超声引导经直肠前列腺脓肿穿刺引流术

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前列腺脓肿（prostaticabscess，PA）是泌尿系罕见疾病，发病率仅占前列腺疾病的0.5％，并且随广谱抗生素的广泛使用，PA发病率进一步下降，其典型临床病例更加罕见。PA的早期临床表现较其他下尿路疾病无明显特异性，为该病的早期诊断和及时治疗带来一定的困难，常因伴发其他器官疾病，或因下尿路症状不明显而误诊，延误治疗，导致脓毒血症感染性休克预后不良，文献报道其病死率为3%-16%。通常PA的临床表现以尿频、尿急、尿痛为主，伴有发热、排尿困难或急性尿潴留，很少表现为血尿或者尿道溢脓。

病因：PA多发于长期留置导尿管、膀胱颈口梗阻、下尿路内镜检查、糖尿病、肝硬化、近期前列腺活检、慢性肾病、长期血液透析、免疫功能缺陷等患者。JANG等报道PA42.3%合并糖尿病。６％急性前列腺炎可发展为PA，与发病早期未使用敏感抗生素、发病时间长、合并糖尿病、合并排尿障碍等因素相关。致病菌大多为大肠埃希菌（60％～80％）、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、厌氧菌属等。

诊断：经直肠超声对于诊断PA是安全、有效的方法，具有较高的敏感性。二维超声对于早期的PA敏感性较差，结合超声造影可以提高敏感性，但仍需要结合CT或者MRI。经直肠前列腺彩超可能引起患者疼痛不适，在检查过程中，可能挤压脓肿而导致其大小评估误差。CT或MRI检查相对费用较高，但是可以避免患者疼痛，同时能准确评估脓肿大小，是否伴盆腔其他部位的脓肿或积液，可联合作为是否行外科手术干预的客观依据。

治疗：敏感的抗生素和良好的引流被认为是PA治疗中的两大重要部分，由于该疾病罕见，目前仍然没有公认的治疗指南。多数文献支持：脓腔＞２ｃｍ、经抗生素治疗3天无效、多发的、导致感染性休克和复发的脓肿作为外科手术干预的指征，而＜２ｃｍ的PA，采用积极保守抗生素治疗与外科干预治疗具有同样的疗效和并发症。并且不论是否行外科手术干预，早期敏感抗生素的治疗非常关键。经直肠超声引导下PA穿刺引流和经尿道PA去顶引流术运用较多，而经会阴途径术后疼痛明显，可能影响性功能，因此临床中运用相对较少。经尿道PA去顶引流术不仅可充分地引流脓液，同时还可去除膀胱出口梗阻、前列腺结石等PA的易感因素。但经直肠PA穿刺引流术可在超声引导下准确穿刺引流，创伤小、简单、安全、可重复性强，无需麻醉。经直肠PA穿刺引流，PA体积越大、越多，越容易复发，但精准的实时超声引导，可简单而安全的进行多点或重复的穿刺引流。EL-SHAZLY等认为经直肠PA穿刺引流术可作为年轻患者局限性脓肿的首选治疗方式。

超声引导经直肠前列腺脓肿穿刺引流术：

1，无穿刺禁忌症，必须有敏感抗生素治疗为支持。

2，具体穿刺方法同经直肠前列腺活检（浏览此链接：超声引导经直肠前列腺穿刺活检经验分享）此类患者经直肠检查和操作疼痛明显，扩肛可能显得非常困难，一定要注意舒缓患者情绪，必要时可静脉麻醉。

3，笔者推荐：取18gPTC针，实时超声引导穿刺抽吸，首先去针芯，接20ml注射器，抽吸5ml左右生理盐水，排出空气后进针，防抽吸困难时，重复穿刺稀释抽吸脓液。抽吸完全后用无菌0.9%氯化钠注射液冲洗；再用甲硝唑或奥硝唑（ml）+4支庆大霉素（8万u/支）混合液分次冲洗脓腔，每次不超过10ml，最后脓腔内留存3-5ml。全程忌空气注入干扰声窗和视野。

4，防止复发应全面评估，多点穿刺抽吸很重要。

5，复发或引流不彻底时可能需多次分期抽吸治疗，特别是蜂窝状的和复发性的PA，密切的观察与监测显得尤为重要。

小结：PA是一种罕见的泌尿系重症。PA早期症状无特异性，诊断较困难，在合并PA易感因素的疑似病例应及时行经直肠超声检查，必要时结合超声造影提高早期PA的敏感性，但需结合CT或MRI，多学科联合提供客观的诊断与治疗依据。治疗主要以敏感抗生素、经直肠超声引导PA穿刺引流术和经尿道PA去顶引流术为主。经直肠前列腺超声在PA的诊断、治疗和复查中尤为重要。

病例分享：

男，59岁，自觉会阴烧灼感，尿痛月余入院。糖尿病病史10余年未系统治疗，血糖控制不佳。超声、MRI诊断为PA。

.9.19治疗前前列腺内不规则低-无回声区（37x26mm），呈蜂窝状，内见气体强回声。系统扫查确认，腔隙相通，行单点穿刺抽吸。

.9.19抽吸治疗

.9.19治疗后

.9.26复查见残存脓腔，再次抽吸治疗

.9.26治疗后存图

.9.30、10.8两次复查无明显脓腔，症状消失，治愈出院！

此病例为外院会诊病例，无匹配的穿刺架，用穿刺针针套替代，无穿刺引导线引导，故存图不清晰。笔者不提倡此操作，特别是没有经验的人员更不能行此类操作，旨在认识此疾病和了解治疗方案。

医院泌尿外科主任

疫情肆虐，望同仁们注意防护！盼逆行者平安凯旋！