实践技能考试通关必看第12式
2017-10-9 来源：不详 浏览次数：次1病史采集
简要病史：男，35岁，间断上腹痛2年，呕血1天急诊就诊。
要求：请围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。
考试时间：11分钟
评分标准：总分15分
参考答案
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮酒、饮食不当（进食刺激性食物）、服用药物、剧烈呕吐、精神因素、劳累、季节因素。（1分）
（2）腹痛：具体部位、性质、程度、规律、发作频率及持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（2分）
（3）呕血：颜色、次数和量，是否混有食物，加重或缓解因素。（2分）
（4）伴随症状：有无咳嗽、气促，有无便血和黑便、反酸、胃灼热、腹胀，有无其他部位出血，有无头晕、黑矇、心悸、意识障碍。（2分）
2.诊疗经过
（1）医院就诊？做过哪些检查？如血常规、腹部CT、胃镜或上消化道钡餐等。（1分）
（2）治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸药物治疗，若用过，疗效如何
（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便和近期体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作；有无消化性溃疡病、肝硬化等。有无烟酒嗜好。有无肿瘤等家族史。（2.5分）
（三）问诊技巧（2分）
1.条理性强，能抓住重点。（1分）
2.能够围绕病情询问。（1分）
注：问诊技巧为评分标准，无需写在答题纸上。
2病例分析病历摘要：
男，30岁。肛周肿胀、疼痛10天。
患者10天前自觉肛门周围胀痛，疼痛逐渐加重，坠胀不适，排大便时疼痛加剧。无发热、畏寒，自行坐浴治疗，无明显好转。发病以来精神饮食正常，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病、肝病、心脏病病史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T37.1℃，P76次/分，R18次/分，BP/70mmHg。皮肤未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇、舌面正常，甲状腺不大。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。膝胸位肛周3点距肛门约1cm处可见一6cm×4cm隆起，红肿，触痛明显。直肠指诊：直肠黏膜光滑完整，肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。
实验室检查：Hbg/L，RBC4.5×/L，WBC13.8×/L，Plt×/L，N0.88。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（若两个及以上诊断，应分别列出各自的诊断依据，未列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
参考答案
一.初步诊断（3分）
肛周脓肿（3分）
二.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（6分）
1.肛门周围胀痛，排大便时疼痛加剧。（2分）
2.肛门右侧隆起，红肿，触痛明显；直肠指诊肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感。（2分）
3.血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例升高。（2分）
三.鉴别诊断（4分）
1.肛瘘（1分）
2.肛裂（1分）
3.痔（1分）
4.肛周恶性肿瘤伴感染（1分）
四.进一步检查（4分）
1.诊断性穿刺，脓液细菌培养+药敏试验（2分）
2.血清肿瘤标志物检测（1分）
3.盆腔MRI（1分）
五.治疗原则（5分）
1.脓肿切开引流。（2分）
2.定期换药，坐浴。（2分）
3.应用抗生素。（1分）
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