盆底超声诊断左侧肛提肌完全断裂一例

我国临床著名白癜风专家 http://m.39.net/pf/a_5941736.html
患者，女，32岁，G3P2，均顺产，胎儿最大体重g。近日自觉久站、劳累、用力排便时阴道口有肿物脱出，经平卧休息后可自行还纳；偶有漏尿症状，无便秘、粪失禁等症状，临床诊断子宫脱垂，遂于我科行盆底超声检查。盆底超声检查中可见：最大Valsalva动作下，膀胱颈移动度41mm，膀胱后壁最低点位于耻骨联合水平线下19mm，膀胱后角开放，尿道旋转角77°，尿道内口呈漏斗形；子宫最低点位于耻骨联合水平线下29mm；直肠壶腹部位于耻骨联合水平线下21mm；左侧肛提肌-尿道间隙距离达32mm，明显大于正常值；肛提肌裂孔面积约28cm2。缩肛动作下可见左侧肛提肌完全断裂声像，未见肛门括约肌损伤。超声诊断：明显膀胱膨出、子宫脱垂，会阴体过度运动，左侧肛提肌完全断裂、肛提肌裂孔扩张。妇科检查提示：子宫脱垂（POP-Q分度：II度）、阴道前壁膨出（POP-Q分度：II度）。患者已行腹腔镜下骶骨固定术，手术顺利。

图1正中矢状面静息状态下测量,各脏器均位于耻骨联合水平线上

图2正中矢状面最大Valsalva动作下测量，膀胱后壁最低点位于耻骨联合水平线下19mm，子宫最低点位于耻骨联合水平线下29mm；直肠壶腹部位于耻骨联合水平线下21mm。

图3旁矢状面缩肛动作下扫查，箭头所示左侧肛提肌与耻骨支内侧面连接处不连续。

图4缩肛动作4D模式下，箭头处提示左侧肛提肌与耻骨支内侧连接处中断。

图5缩肛动作下观察，可见右侧耻骨直肠肌呈带状连续、均匀稍高回声，腹侧附着于耻骨支内侧面，缩肛后肌肉变短变宽。（正常）

图6缩肛动作下观察，可见左侧耻骨直肠肌连续性中断，与耻骨支内侧面无法相连，肌肉收缩无变化。（异常）

图74D多平面成像，肛提肌裂孔失去典型“U”形，两侧耻骨直肠肌不对称，第4-9幅图均有显示（箭头处）。

图84D动态观察肛提肌裂孔，双侧不对称，右侧肛提肌收缩有力，左侧肌肉反应差

讨论

盆底肌肉是维持盆底功能稳定的主要支持结构，肛提肌损伤是目前引起盆底功能障碍性疾病最为常见的盆底支持结构损伤。若肛提肌发生损伤，可引起肛提肌裂孔增大，导致盆腔脏器的膨出。其中以前、中腔室脏器膨出最为常见，即使对盆腔脏器脱垂进行矫正手术，由于肛提肌的断裂，仍可能降低手术的成功率，因此肛提肌完整性在盆底功能障碍性疾病的诊断及术后评估中都极为重要。研究发现，产钳助产、胎儿头围大、第二产程长等多种因素均为肛提肌断裂的危险因素。阴道头位分娩是肛提肌损伤最常见的原因，阴道分娩时，当胎头经过肛提肌裂孔，肛提肌会被动拉伸，这种过度拉伸可能会导致肛提肌的断裂，其中最常见的部位位于耻骨直肠肌耻骨支内侧面的附着处，是因为胎儿经过中骨盆仰伸、着冠时对该部位产生了最大作用力。该病例，患者经阴道分娩两次，胎儿体重较大，都是造成左侧肛提肌断裂的重要因素。左侧肛提肌的断裂会进一步造成肛提肌裂孔不对称，裂孔面积增大，同时导致膀胱膨出、子宫脱垂。肛提肌断裂的超声诊断一般选用肛提肌收缩状态时的图像进行分析，此时结合肌肉的运动更易对比观察，如若患者无法做到有效收缩，静息状态下也是可行的。正常的耻骨直肠肌二维超声下呈带状连续、均匀的稍高回声，腹侧附着于耻骨支内侧面，三维或四维断层图像显示耻骨直肠肌对称、连续，LUG（肛提肌-尿道间隙）＜23.65mm，肛提肌裂孔小，呈“U”，“V”形。发生肛提肌断裂时，二维超声示耻骨直肠肌变薄、连续性中断，断端处可见不均匀低回声带，边缘欠规整，三维或四维多平面成像示耻骨直肠肌局部中断，单侧断裂时两侧耻骨直肠肌不对称，损伤侧LUG＞23.65mm，肛提肌裂孔失去典型“U”，“V”形，在多平面成像中（9切面），当第4-6幅图均出现异常征象，则考虑完全断裂，否侧为不完全断裂。患者缩肛运动中进行四维容积成像，并在多平面成像模式下选择耻骨联合呈“开-闭-闭”状态的切面进行评估，此为肛提肌损伤观察的主要切面。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇