经直肠推移瓣技术治疗复杂性肛瘘推移瓣形状

第期：推移瓣形状对复杂性肛瘘预后有无影响？

ColorectalDisease;21:–

doi:10./codi.

目的复杂性肛瘘（CAF）的治疗具有挑战性，由于失败率高，常需多次手术。“太多的选择证明了缺乏灵丹妙药”。经直肠推移瓣技术（ERAF）具有不切断括约肌、肛管外形无缺损、无会阴损伤等优点，手术失败率在15%～60%之间。尽管传统的手术方法是用长菱形（舌形）皮瓣，但为了提高手术效果，一种椭圆形（曲线形）的皮瓣被应用。本研究由资深专家和其他研究者做椭圆形ERAF，旨在比较椭圆形ERAF和长菱方形ERAF在治疗CAF中的失败率。方法回顾性分析年至年期间所有因CAF行ERAF的患者。根据皮瓣形状分为长菱方形和椭圆形两组。主要观察指标为术后持续性或复发性瘘管。结果71例患者共做76个ERAF手术治疗CAF，其中经典长菱形皮瓣39个，椭圆形皮瓣37个，平均随访13.8个月和13.9个月。两组的样本人群的统计资料参数和术前瘘管特征相似。总失败率为37%，长菱形组的成功率64%，椭圆形组的成功率62%。结论ERAF治疗CAF，皮瓣的形状对失败率无明显影响。这篇论文给文献增加了什么信息？应用长菱形皮瓣或椭圆形皮瓣行经直肠推移瓣治疗复杂性肛瘘。我们假设椭圆形的皮瓣会有较低的复发率，因为更好的血液供应到角落的皮瓣。然而，我们的研究结果显示长菱形皮瓣和椭圆形皮瓣的复发率没有差别。前言复杂性肛瘘包括高位经括约肌和括约肌上肛瘘、克罗恩病或放射治疗引起的继发性肛瘘、复发性瘘、直肠尿道瘘和直肠阴道瘘。复杂性肛瘘的治疗具有挑战性，往往有多种手术方式。尽管有多种治疗方法，但没有一种是完美的，“太多的选择证明了缺乏灵丹妙药”。治疗方法包括经直肠推移瓣技术（ERAF）、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）、纤维蛋白胶注射术、组织植入皮瓣修补术、视频辅助瘘管治疗、肛瘘栓、瘘管激光闭合、转移性造口和直肠切除术。ERAF的优点包括不切断括约肌，最大程度地减少了便失禁，肛管外形无缺损，没有会阴损伤，从而减少了疼痛。失败率变化很大，从10%到60%[1–6]。炎症性肠病（IBD）、直肠阴道瘘（RVF）和既往多次手术是瘘管手术失败和复发的已知高危因素[7,8]。传统的ERAF手术是用一个长菱形（舌形）的全厚皮瓣来完成的，该皮瓣由粘膜和粘膜下层以及部分肛门内括约肌的环状肌纤维组成，皮瓣从齿状线的水平向头侧分离至4-6cm长度，包含肛瘘内口的远端被切除。清创和刮除或“潜行挖空”瘘道，可吸收缝线间断缝合关闭内口[8-10]。与传统手术方法不同的是，资深专家（SDW）使用的是椭圆形（曲线形）而不是长菱形皮瓣。其基本原理是长菱形可能会使皮瓣的角落处于缺血状态，并可能影响愈合，理论上椭圆形可以避免这种情况。然而，还没有比较长菱形和椭圆形ERAFs结果的文章发表。本回顾性研究比较了椭圆形和长菱形ERAFs在单中心治疗CAF的失败率。手术步骤两种手术方法均在全身麻醉下进行，根据瘘口内口的位置和外科医生的习惯，患者取俯卧折刀位或取截石位。长菱形ERAF，全层皮瓣包括粘膜层、粘膜下层和部分环状肌纤维，从齿状线水平向头侧分离至4-5cm长度。皮瓣的基部至少是其顶端的两倍宽，以确保远端有足够的血液供应。皮瓣的远端分离包含内口部分，刮除瘘管，用可吸收缝线缝合瘘道部分，将皮瓣边缘推进覆盖到齿状线上，再用可吸收缝线在内口处无张力缝合（图1）。在肛周瘘管的处理中，外口被清创并开放引流，或者根据外科医生的选择，使用固定在瘘管创面中的蘑菇导管引流。我们通常不使用“潜行挖空”技术，因为它显示出更高的便失禁率[11]。对于椭圆形ERAF，为了构建皮瓣，进行了°半圆形（曲线形）切口，随后遵循与长菱形ERAF相同的步骤和原则（图2和图3）。讨论CAF的治疗是复杂的，常常需要多次手术。在本组病例中，大部分病例在放置引流挂线后进行ERAF（78%）。虽然目前对CAF的治疗还没有明确的指南，但资深专家（SDW）通常会在尝试修复CAF之前放置引流挂线。ERAF至少在放置引流挂线2个月后完成，并对瘘管的仔细检查，以确认没有活动性感染和/或脓肿。ERAF之前的转移性造口通常是特殊病例和多方面因素，通常限于难治性的RVF、储袋-阴道瘘、CAF和辐射相关的CAF。ERAF的治愈率适中，据报道失败率在6%到60%之间[1-6,11-13]。与之前发表的文献相似，所有复发发生在手术后1年内，76%的复发发生在4个月内，如图4所示[1,2,5]。基于这些结果，我们认为仅在ERAF术后1年的随访判断瘘管治愈是合适的。ERAF的形状通常采用长菱形，皮瓣的基部至少是其顶端的两倍宽，以避免远端的“舌尖”缺血。然而，一些外科医生认为，椭圆形皮瓣没有角，有更好的血液供应到皮瓣的远端。年，Jones等人[5]报告了他们在CAF中使用ERAF治疗的经验。他们将皮瓣描述为基部宽阔的“舌形”。在年，Ozuner等人[14]将ERAF的椭圆形描述为一个曲线形（半圆形）皮瓣，它避免了拐角处的缺血，由粘膜、粘膜下层和一些环状肌纤维组成。本文作者报告两组患者在复发率方面没有差异，尽管两组研究都包括了可能有不同技术水平的多个外科医生。在我们的研究中，椭圆形和长菱形的ERAFs的复发率没有差别。两种皮瓣在IBD相关瘘管、RVF等特殊亚组的复发率也无差异。尽管我们认为椭圆形皮瓣是避免皮瓣角落和远端缺血的正确结构，但这一系列研究未能证明这一假设。这项研究有几个局限性，包括手术数量相对较少、回顾性研究和多个外科医生进行手术的事实。此外，本研究仅根据手术记录对椭圆形和长菱形皮瓣进行区别，没有任何客观指标。最后，术前疾病的严重程度取决于病因、部位和术前准备，而不是任何客观的测量，如磁共振成像。结论在CAF治疗中，ERAF的形状不影响失败率。

Figure1(a)Rhomboidflapincisionline.(b)Raisedflapandresectionline.(c)Finalresult.WithpermissionfromWrightC,SolomonM.Flaps(ExcisionandClosure,MucosalandSkin.In:WexnerSD,FleshmanJM.ColonandRectalSurgery:AnorectalOperations,2ndEdition.WoltersKluwer).

图1（a）长菱形皮瓣切开线。（b）掀开皮瓣及切除线。（c）最终结果。

Figure2(a)Ellipticalflapincisionlineand(b)raisedflap.(c)Finalresult.WithpermissionfromMaronDJ,WexnerSD.Fissure-In-AnoandAnalStenosis.In:BeckDE,WexnerSD,RaffertyJF.GordonandNivatvongs’PrinciplesandPracticeofSurgeryfortheColon,Rectum,andAnus,4thEdition.Thieme,NewYork,;pp:25-28.

图2（a）椭圆形皮瓣切开线和（b）掀开皮瓣。（c）最终结果。

Figure3(a)Flapincision.(b),(c)Raisingtheflap.(d),(e)Suturingtheflap.(f)Finalresult.

图3（a）皮瓣切口。（b），（c）掀开皮瓣。（d），（e）缝合皮瓣。（f）最终结果。

Figure4(a)Timingofrecurrence(number/months)followingelliptical-shapesendorectaladvancementflap.(b)Timingofrecurrence(number/months)followingrhomboid-shapedendorectaladvancementflap.

图4（a）椭圆形皮瓣-经直肠推移瓣术后复发的时间（例数/月）。（b）长菱形皮瓣-经直肠推移瓣术后复发的时间（例数/月）。

火箭军特色医学中心、全军肛肠病专病中心：朱军，丁健华译