骨盆直肠间隙脓肿的治疗

骨盆直肠间隙脓肿是一种罕见的，手术难度极高的高位脓肿。很多人想了解该间隙的具体位置，骨盆直肠间隙位于肛提肌（即人体盆膈，承载膀胱、子宫、直肠等器官）上方，腹膜之下和直肠两侧，男性前方有膀胱、前列腺，女性有子宫和阔韧带，后方有直肠侧韧带。该间隙不同于坐骨直肠间隙，坐骨直肠间隙靠肛管后深间隙（肛尾韧带与肛提肌之间的间隙）连接，如果一侧脓肿可通过后深间隙侵犯另一侧，形成马蹄形脓肿。骨盆直肠间隙位于直肠两侧，由于直肠侧韧带的影响，骨盆直肠窝脓肿基本上是单发，也就是说，不会因为一侧的脓肿侵犯到对侧。然而，由于解剖因素的影响，骨盆直肠间隙通过肛周联合纵肌与坐骨直肠窝相通。所以，如果骨盆直肠窝脓肿较长时间不能得到根治，脓肿即会沿联合纵肌“串”至坐骨直肠间隙，形成医学上的高低位“哑铃形脓肿”。

骨盆直肠间隙脓肿因其位置较高，且顶部及内侧又为软组织，一旦积脓，即使大量，也不易被发现，因而易于误诊。临床上必须靠腔内B超或盆腔MRI方可诊断清楚，尤其是必需和直肠黏膜下脓肿相鉴别，前者位于直肠外，后者位于直肠内直肠黏膜下，只有定位清楚，方能手术部位准确。

因为脓肿位置高，手术必须采用腰麻或全麻。操作步骤首先将盆腔脓肿的正下方肛周做放射状切口，一直切至相对应的齿线处，将齿线以下的内、外括约肌全部切断；以左手示指插入直肠内触及脓肿作为引导，右手持50ml注射器在切口的最上端垂直向准备切开的脓肿部位进行试验性穿刺，抽出脓液证实脓腔位置；以中弯钳沿穿刺部位向深部钝性分离，当中弯钳穿过肛提肌时，顿时有突破感并有脓液流出，说明位置准确；慢慢撑开中弯钳扩大创道，排尽脓液；于脓腔深部放置乳胶管（一头置于脓腔的最深部，另一头暴露肛门外）引流，然后缝扎固定乳胶管。

手术注意事项：①脓肿定位准确；②当中弯钳钝性分离肛提肌时，用力不可过猛，尤其是不能损伤直肠壁，否则会形成新的瘘道；③手术尽量不要损伤耻骨直肠肌（肛提肌下方，外括约肌深部上方，是肛门括约功能的最主要肌肉）；④当中弯钳突破肛提肌时，左手示指必须在肠腔内作为引导；⑤手术必须小心、细致。⑥禁忌切开肛提肌，以免损伤肌纤维或神经纤维，造成肛周括约肌反射障碍；再者，切开肛提肌可造成阴部内动脉或直肠下动脉破裂，难以止血。