中医外科学肛门直肠疾病六

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真题演练

A1型题

1.肛管、直肠粘膜、直肠全层、部分乙状结肠向下移位的疾病称为（）

A.肛裂

B.肛周脓肿

C.内痔

D.肛瘘

E.脱肛

2.排便或增加腹压时，直肠全层脱出，色红，长5~8cm，呈圆锥形，质软，表面为环状有层次的粘膜皱襞，偶尔可见有出血小点，便后需用手帮助复位。其脱肛的临床分度为（）

A.一度

B.二度

C.三度

D.四度

E.五度

答案：EB

知识点总结

脱肛

考点一脱肛的定义及病因病机

脱肛是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位,脱出肛门外的一种疾病。相当于西医的直肠脱垂。本病多因中气不足,气虚下陷,固摄失司,以致肛管直肠向外脱出。

考点二脱肛的症状与分类

1.症状

脱肛多见于幼儿、老年人、久病体弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素,发病率高于男性。以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛为特点。

起病缓慢,无明显全身症状,早期便后有黏膜从肛门脱出,便后能自行还纳,以后渐渐不能自然回复，须手托或平卧方能复位。日久失治,致使直肠各层组织向下移位,直肠或部分乙状结肠脱出,甚至咳嗽、蹲下或行走时也可脱出。患者常有大便不尽和大便不畅,或出现下腹部坠痛,腰部、腹股沟及两侧下肢有酸胀和沉重感觉。

因直肠黏膜反复脱出暴露在外,常发生充血、水肿、糜烂、出血,故肛门可流出黏液,刺激肛周皮肤，引起瘙痒。

2.分类

(1)一度脱垂

为直肠黏膜脱出,长3~5cm,不易出血,便后可自行回纳。

(2)二度脱垂

为直肠全层脱出,脱出物长5~10cm,触之较厚,有弹性,便后有时需用手回复。

(3)三度脱垂

为直肠及部分乙状结肠脱出,长达10cm以上,呈圆柱形,触之很厚,肛门松弛无力。

考点三一度直肠黏膜脱垂与内痔脱出的鉴别

内痔脱出时痔核分颗脱出,无环状黏膜皱襞,黯红色或青紫色,易出血为特征,可与一度直肠黏膜脱垂相鉴别。

考点四脱肛的内治法

1.脾虚气陷证

证候:便时肛内肿物脱出,伴有肛门坠胀,神疲乏力,食欲不振,甚至头昏耳鸣,腰膝酸软。舌淡,苔薄白,脉细弱。

治法:补气升提,收敛固涩。

方剂:补中益气汤加减。脱垂较重,不能自行还纳者,宜增加柴胡、升麻、党参、黄芪的用量;腰酸耳鸣者,可加山萸肉、覆盆子、诃子。

2.湿热下注证

证候:肛内肿物脱出,色紫黯或深红,肛内指检有灼热感，舌红,苔黄腻,脉弦数。

治法:清热利湿。

方剂:萆薢渗湿汤加减。出血多者,可加侧柏炭、地榆、槐花等。

考点五脱肛的其他疗法

脱肛分内、外药物治疗、针灸、注射和手术治疗。内、外药物及针灸治疗可以增强盆腔内的张力,增强对直肠的支持固定作用。对一度直肠脱垂,尤其对儿童可收到较好疗效。但对于二三度直肠脱垂仅能改善症状,很难彻底治愈。注射与手术治疗主要是使直肠与周围组织或直肠各层组织粘连固定,使直肠不再下脱。

(一)外治法

1.熏洗

以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗,每天2次。

2.外敷

以五倍子散或马勃散外敷。

(二)其他疗法(助理不考)

1.注射法

将药液注入直肠黏膜下层或直肠周围,使分离的直肠黏膜与肌层粘连固定,或使直肠与周围组织粘连固定。

(1)黏膜下注射法

此法分为黏膜下层点状注射法和柱状注射法两种。

①适应症

一、二度直肠脱垂,以一度直肠脱垂效果最好。

②禁忌证

直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病者

③药物

6%~8%明矾溶液。

④操作方法

取侧卧位或截石位,局部消毒后,将直肠黏膜暴露肛外,或在肛门镜下,在齿状线上1cm,环形选择2-3个平面,或纵行选择4-6行。每个平面或每行选择4-6点,各点距离相互交错,每点注药0.2-0.3mL,不要过深刺入肌层或过浅注入黏膜内,以免无效或坏死。总量一般为6-10mL,注射完后用塔形纱布压迫固定。柱状注射是在肛外直肠黏膜3、6、9、12点齿状线上的黏膜下层做柱状注射。长短视脱出长度而定,每柱药量2-3mL,注射完毕送回肛内。注射当天适当休息,不宜剧烈活动。流质饮食,控制大便1~3天。一般1次注射后可收到满意效果,若疗效不佳,7~10天后再注射1次。

(2)直肠周围注射法

①适应症：二、三度直肠脱垂。

②禁忌证:肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。

③药物:6%~8%明矾溶液。

④术前准备:术前晚上和术前各灌肠1次。

⑤操作方法:在腰俞穴麻醉或局麻下,取截石位。局部和肛内消毒,术者戴无菌手套,选定在距离肛缘1.5cm的3、6、9点三个进针点,然后用细长腰穿针头和20mL注射器吸入注射药液,选3点处刺入皮肤、皮下,进入坐骨直肠窝,大约进入4~5cm,针尖遇到阻力,即达肛提肌,穿过肛提肌,进入骨盆直肠间隙。此时,另一手食指伸入直肠内,仔细寻摸针尖部位,确定针尖在直肠壁外,再将针深入2-3cm,为了保证针尖不刺入直肠壁内,以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准,然后缓慢注入药物6~8mL,使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，最后在6点处注射,沿直肠后壁进针,刺入4-5cm,到直肠后间隙,注药4~5mL，三点共注射药量16-20mL。注射完毕,局部消毒后,用无菌纱布覆盖。卧床休息,控制大便3天。注射后1-3小时内肛门周围胀痛,一般可自行缓解。术后2~3天有时有低热,如不超过38℃,局部无感染者为吸收热,可不予特殊处理;如超过38℃,局部有红、肿等感染性炎症改变时,应给予抗生素治疗。

2.针灸

(1)体针及电针

取穴长强、百会、足三里、承山、八髎、提肛穴。

(2)梅花针

在肛门周围外括约肌部位点刺。

此外,还有直肠瘢痕支持固定术、肛门紧缩术和直肠悬吊术等手术方法可选用。

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