中国结直肠癌诊疗规范年版

作者：中华人民共和国国家卫生健康委员会

文章来源：中华外科杂志，，58（8）

一、概述

我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3位和第5位，新发病例37.6万例，死亡病例19.1万例；城市远高于农村，且结肠癌发病率上升显著，多数患者在确诊时已属于中晚期。通过筛查可预防和早期诊断结直肠癌。在广州、上海、天津、北京等地开展的对全市年龄50岁及高危人群的结直肠癌筛查结果显示，结直肠癌发病率持续升高，筛查可提高早诊率，降低病死率。主要方法包括根据年龄、家族史、大便潜血检查等筛选出高风险人群，继而进行内镜筛查。结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究结果显示，多学科综合治疗模式可提高结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断

2.1　临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状。（1）排便习惯改变。（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。（3）腹痛或腹部不适。（4）腹部肿块。（5）肠梗阻相关症状。（6）全身症状，如贫血、消瘦、乏力、低热等。2.2　疾病史和家族史（1）结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。（2）遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%，应详细询问患者相关家族史，包括遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病等。2.3　体格检查（1）一般状况评价，了解全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊，了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。（3）直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规行直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、下缘距肛缘的距离、向肠外浸润情况、与周围器官的关系、有无盆底种植等。同时观察指套有无血染。（4）三合诊：对女性直肠癌患者，如怀疑肿瘤侵犯阴道壁，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁的关系。2.4　实验室检查（1）血常规：了解有无贫血。（2）尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。（3）大便常规：注意有无红细胞、白细胞。（4）大便隐血试验：对消化道少量出血的诊断有重要价值。（5）血生化、电解质及肝肾功能。（6）结直肠癌患者在诊断和治疗前，评价疗效和随访时必须检测外周血癌胚抗原、CA19-9；有肝转移患者建议检测甲胎蛋白；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA。2.5　内镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。疑似结直肠癌患者均推荐行全结肠镜检查，但以下情况除外。（1）一般状况不佳，难以耐受。（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。（3）肛周或严重肠道感染。内镜检查报告必须包括：进镜深度，肿物大小、距肛缘距离、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行活检。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜下所见肿物下缘距肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。2.6　影像学检查2.6.1　常用检查方法（1）CT：推荐行胸部+全腹+盆腔CT增强扫描，用于以下几个方面。①结肠癌TNM分期：随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移。②判断结肠癌原发灶及转移瘤的新辅助治疗、转化治疗的效果。③鉴别钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。④有MRI禁忌证的直肠癌患者；但CT评价直肠系膜筋膜状态的价值有限，尤其是低位直肠癌。（2）MRI。①推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前后分别行基线和术前MRI检查，以评价新辅助治疗的效果。如无禁忌证，建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动；建议行非抑脂、小视野轴位高分辨T2WI成像；推荐行磁共振弥散加权成像，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者；对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描。②临床或超声、CT检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏MRI增强成像（建议结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠）。（3）超声影像学检查：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2期及以下）分期诊断。（4）X线检查：推荐气钡双重X线造影作为诊断结直肠癌的方法，但不能用于结直肠癌分期。疑有结肠梗阻的患者应谨慎选择。（5）PET-CT：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查手段。术前检查提示为Ⅲ期以上的结直肠癌，为了解有无远处转移，可推荐使用。（6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的患者。2.6.2　结肠癌临床关键问题的影像学评价推荐行全腹+盆腔CT（平扫+增强）扫描，可以兼顾肿瘤本身及转移瘤好发部位肝脏。影像科医师需评价结肠癌TNM分期及有无壁外血管侵犯。其他远处转移瘤如肺转移瘤的筛查，推荐行胸部CT检查；PET-CT有助于筛查全身转移瘤。2.6.3　直肠癌临床关键问题的影像学评价（1）推荐直肠癌患者行盆腔MRI检查。需明确肿瘤的位置、TNM分期、直肠系膜筋膜状态、有无壁外血管侵犯。（2）其他部位远处转移瘤的筛查，肺部推荐行胸部CT扫描；肝脏推荐行肝脏MRI增强成像、CT增强扫描或超声造影检查，如条件允许建议首选肝脏MRI增强成像；全身筛查建议行PET-CT。2.6.4　推荐使用直肠癌MRI结构式报告，模板请参见附表2。2.6.5　可使用结肠癌CT结构式报告，模板请参见附表3。2.6.6　对于腹部检查考虑肝转移的病例，可使用结直肠癌肝转移瘤CT及MRI结构式报告，模板请参见附表4，5。2.7　组织病理学检查活检病理学报告是结直肠癌的治疗依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因取材的限制，活检病理学检查不能确定有无黏膜下层浸润，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床信息包括内镜或影像学检查评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及保肛决策时，建议病理科医师在报告中备注说明活检组织是否达到"癌变"程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFVE突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定检测，用于遗传性非息肉病性结直肠癌筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的错配修复蛋白缺陷型肿瘤应行BRAFVE突变分子和（或）MLH1甲基化检测，以评估发生遗传性非息肉病性结直肠癌的风险。结直肠癌抗人表皮生长因子受体2治疗的临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的医疗中心可适当开展相关工作。2.8　开腹或腹腔镜探查术以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术。（1）经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。（2）出现肠梗阻，保守治疗无效。（3）可疑出现肠穿孔。（4）保守治疗无效的下消化道大出血。2.9　结直肠癌的诊断步骤结直肠癌诊断步骤参见附图1。诊断结束后推荐行cTNM分期（附录）。

三、标本取材与病理学评估

3.1　标本固定标准

（1）固定液：推荐使用10%中性缓冲甲醛水溶液，避免使用含有重金属的固定液。

（2）固定液量：必须大于或等于所固定标本体积的5倍。

（3）固定温度：正常室温。

（4）固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30min。手术标本必须规范化剖开固定，建议由病理科医师进行。内镜下切除腺瘤或活检标本：推荐6~48h；手术标本：12~48h。

3.2　取材要求

3.2.1　活检标本

（1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。

（2）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。

（3）每个蜡块内包含不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。

3.2.2　内镜切除标本

（1）标本固定建议由临床医师规范化处理：活检标本离体后，应由内镜医师及时将活检黏膜组织基底面黏附于滤纸上，立即浸入固定液中固定。内镜下黏膜切除标本离体后，内镜医师展开标本，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡沫板，标示口侧缘和肛侧缘，翻转令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除标本，有蒂息肉可直接放入固定液中，无蒂息肉用墨汁标记好切缘后放入固定液中。

（2）建议记录标本和肿瘤的大小、各方向距切缘的距离。

（3）息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂部及蒂部的直径。建议用墨汁标涂蒂部切缘（有蒂）及烧灼切缘（无蒂）。取材时要考虑到能够客观正确地评价切缘和有蒂型息肉蒂部的浸润情况。

建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材。有蒂息肉当蒂切缘最大径2mm时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔2~3mm将标本全部取材；蒂切缘最大径≤2mm时，垂直于蒂切缘平面间隔2~3mm将全部标本取材，将蒂部作为一个单独的蜡块（图1）。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。

图1　结直肠癌内镜切除标本取材方法示意图（箭头方向示推荐包埋方向）：1A示无蒂息肉以切缘基底部为中心平行切开，向左、右两侧全部取材；1B示蒂切除最大径2mm的有蒂息肉垂直于蒂切缘平面，间隔2~3mm将标本全部取材；1C示蒂切除最大径≤2mm的有蒂息肉垂直于蒂切缘平面，间隔2~3mm将全部标本取材，将蒂部作为一个单独的蜡块　图2　内镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本取材示意图（箭头方向示推荐包埋方向）：间隔2~3mm平行切开标本，全部取材并按同一方向包埋

（4）内镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本的取材：由于肿物距切缘一般较近，切缘的评估尤其重要。建议涂以不同的颜料标记基底及侧切缘，以便在观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。间隔2~3mm平行切开标本（图2），如临床特别标记可适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取材并按同一方向包埋。

3.2.3　手术切除标本

（1）大体检查与记录：描述并记录肠管及肿瘤的大体特征，肿瘤与两侧切缘及放射状（环周）切缘的距离。推荐采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面及环周切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋巴引流方向进行分组。建议临床医师将淋巴结分组送检（离体后病理科医师无法区分淋巴结分组）。

（2）取材。

①沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度，于不同质地、颜色的区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少取1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤临近或侵犯浆膜时，于可疑侵犯浆膜的区域取材，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。

②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜及环周切缘，对于可疑系膜及环周切缘阳性的病例，建议于手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。

③切除标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘切缘取材。如肿瘤累及上述部位，应切除充分显示病变程度的组织块。常规取材阑尾。

④行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理科医师对手术标本进行系统检查及评价，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，病理学检查是评价直肠系膜完整性最直观的方法。

⑤包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋，未经新辅助治疗的根治术标本应至少检出12枚淋巴结。

⑥新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规方法进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜等描述将原肿瘤所在范围全部取材。

（3）推荐取材组织块体积：小于或等于2.0cm×1.5cm×0.3cm。

3.3　取材后标本处理原则和保留时限

（1）剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或甲醛浓度降低而发生组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材，或以备在病理学诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。

（2）剩余标本处理的时限：建议在病理学诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医疗中心自行处理。

（3）有条件的医疗中心最好低温保存新鲜组织，以备进一步研究使用。

3.4　病理学类型

3.4.1　早期（pT1期）结直肠癌

癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌（pT1期）。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。

如为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级。扁平病变当黏膜下层浸润深度≤μm时，为黏膜下层浅层浸润，是内镜治疗的适应证；当黏膜下层浸润深度μm时，为黏膜下层深层浸润，需结合其他因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。黏膜肌层可以明确时，浸润深度为从黏膜肌层下缘至浸润最深处的距离，当黏膜肌层完全消失时，黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌层呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，是内镜治疗的适应证；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下层深层浸润，处理原则同上。当有蒂病变的黏膜肌层可以定位或不是呈分支状生长时，按扁平病变测量浸润深度。

3.4.2　进展期结直肠癌的大体类型

（1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。

（2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。

（3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。

3.4.3　组织学类型

（1）腺癌，非特殊型。

（2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌。

（3）腺鳞癌。

（4）鳞状细胞癌。

（5）梭形细胞癌或肉瘤样癌。（6）未分化癌。

（7）其他特殊类型。

（8）癌，不能确定类型。

3.4.4　组织学分级

结直肠腺癌（非特殊型）组织学分级标准见表1。

表1　结直肠腺癌（非特殊型）组织学分级标准（依据版WHO标准）

3.5　病理学报告内容3.5.1　活检标本的病理学报告内容和要求（1）患者基本信息及送检信息。（2）如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断为高级别上皮内瘤变时，因可能涉及治疗方案的决策，建议病理科医师在报告中备注说明活检组织有无达到"癌变"程度。（3）如为浸润性癌，区分组织学类型。（4）确定为结直肠癌时，推荐检测错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）表达情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时，建议检测KRAS、NRAS、BRAF基因突变情况及其他相关基因状态。临床医师应当了解活检标本的局限性，活检病理学检查不能完全确定有无黏膜下层浸润时，诊断为高级别上皮内瘤变，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。3.5.2　内镜切除标本的病理学报告内容和要求（1）患者基本信息及送检信息。（2）标本大小、肿瘤大小。（3）上皮内瘤变（异型增生）的分级。（4）如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下的浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、黏膜下层浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂直切缘情况，推荐检测错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）表达情况，建议报告肿瘤出芽分级。如肿瘤具有3或4级分化、黏膜下深层浸润、脉管侵犯、基底切缘阳性（肿瘤距电灼切缘1mm，水平切缘可见腺瘤或低级别异型增生时，切缘认定为阴性，但需标注）等高危因素，临床需考虑再行外科手术。3.5.3　手术标本的病理学报告内容和要求（1）患者基本信息及送检信息。（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿瘤距两侧切缘的距离。（3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）。（4）肿瘤浸润深度（pT分期）（pT分期或ypT分期是根据有活力的肿瘤细胞决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留）。（5）对于Ⅰ期和Ⅱ期结直肠癌，肿瘤出芽为预后不良因素，建议对无淋巴结转移的结直肠癌病例报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5个细胞以下的肿瘤细胞簇。报告20倍视野下，肿瘤出芽最密集的区域（"热点区"）的出芽数目分级，分级标准见表2。

表2　结直肠癌病理学报告肿瘤出芽分级标准

（6）检出淋巴结数目、阳性淋巴结数目及淋巴结外肿瘤结节（pN分期），后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结节，镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时，报告为pN1c期，并需报告癌结节数目；有淋巴结转移时，依照阳性淋巴结数目进行pN分期，无需考虑癌结节，但病理学报告中同样需报告癌结节数目。（7）近端切缘、远端切缘的状况。（8）推荐报告系膜及环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）。（9）肿瘤退缩分级，用以评估肿瘤新辅助治疗疗效（表3）。

表3　结直肠癌病理学报告肿瘤退缩分级标准

（10）脉管侵犯情况（以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管）。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。（11）神经束侵犯。（12）错配修复蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）表达情况。建议根据免疫组化检测结果选择检测错配修复蛋白基因的突变状态和甲基化状态。（13）确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测KRAS、NRAS、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。完整的病理学报告的前提是临床医师填写详细的病理学诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理科医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。内镜切除标本与手术切除标本结构式报告模板请参见附表6，7。

四、外科治疗

4.1　结肠癌的外科治疗规范

4.1.1　结肠癌的手术治疗原则

（1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，以及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤邻近器官的情况。

（2）推荐常规切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，并进行整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。

（3）推荐锐性分离技术。

（4）推荐遵循无瘤手术原则。

（5）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状或肿瘤压迫周围器官引起的相关症状，则根据多学科讨论确定是否需要切除原发灶。

（6）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变时，如患者可耐受手术，建议行手术探查。

4.1.2　cT1N0M0期结肠癌

建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌（SM1期），可考虑行内镜下切除。决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、预测浸润深度，肿瘤分化程度等相关信息。术前内镜超声检查属T1期或局部切除术后病理学证实为T1期，如果肿瘤切除完整、切缘（包括基底）阴性且具有预后良好的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。

如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求。

（1）肿瘤最大径3cm。

（2）肿瘤侵犯肠周30%。

（3）切缘距离肿瘤3mm。

（4）肿瘤活动，不固定。

（5）仅适用于T1期肿瘤。

（6）高-中分化。

（7）治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。

局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理学检查。

4.1.3　T2~4N0~2M0期结肠癌

（1）首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结、结节有转移推荐完整切除，无法切除者视为姑息切除。

（2）家族性腺瘤性息肉病如已发生癌变，根据癌变部位，行全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术、全结直肠切除加回肠直肠端端吻合术或全结直肠切除加回肠造口术。尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或肠段切除。遗传性非息肉病性结直肠癌患者应在与患者充分沟通的基础上，选择全结直肠切除或肠段切除结合肠镜随访。

（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合器官整块切除。术前影像学报告为T4期的结肠癌，在多学科讨论的前提下，可行新辅助化疗后再施行结肠切除术。

（4）行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据情况酌情实施。

（5）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行一期切除吻合，或一期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造口术后二期切除，或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除，建议给予包括手术在内的姑息性治疗，如近端造口术、短路手术、支架植入术等。

4.2　直肠癌的外科治疗

直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

4.2.1　cT1N0M0期直肠癌

治疗处理原则同早期结肠癌。如经肛门切除（非经腔镜或内镜下）必须满足如下要求。

（1）肿瘤最大径3cm。

（2）肿瘤侵犯肠周30%。

（3）切缘距离肿瘤3mm。

（4）肿瘤活动，不固定。

（5）距肛缘8cm。

（6）仅适用于T1期肿瘤。

（7）无血管淋巴管浸润或神经浸润。

（8）高-中分化。

（9）治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。

局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。

4.2.2　cT2~4N0~2M0期直肠癌

推荐行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术，低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应追加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤1~2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜，必要时可行术中冰冻病理学检查，确定切缘有无肿瘤细胞残留。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下。

（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌（距离肛门5cm）远切缘距肿瘤1~2cm者，建议行术中冰冻病理学检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距肿瘤下缘≥5cm或切除全直肠系膜。

（2）切除直肠系膜内淋巴脂肪组织及可疑阳性的侧方淋巴结。

（3）尽可能保留盆腔自主神经。

（4）术前影像学检查提示cT3~4期和（或）N+的局部进展期中下段直肠癌，建议行新辅助放化疗或新辅助化疗，新辅助放化疗与手术的间隔时间见放化疗章节。

（5）肿瘤侵犯周围器官者争取联合器官切除。

（6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理学诊断，不涉及保肛问题并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。

（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行一期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后二期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘发生风险较高，建议行Hartmann手术或一期切除吻合及预防性肠造口。

（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或患者不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放疗处理不可控制的出血和疼痛，近端双腔造口术、支架植入术处理肠梗阻，以及支持治疗。

（9）术中如有明确肿瘤残留，建议放置金属夹作为后续放疗的标记。

（10）腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜手术经验的外科医师根据具体情况实施。

五、内科治疗

内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，确定属于新辅助治疗、辅助治疗还是姑息治疗；必须在全身治疗前完善影像学基线评估，同时推荐完善相关基因检测。推荐对临床确诊的复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFVE突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定检测，用于遗传性非息肉病性结直肠癌筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的错配修复蛋白缺陷型肿瘤应行BRAFVE突变分子和（或）MLH1甲基化检测，以评估发生遗传性非息肉病性结直肠癌的风险。一些结直肠癌抗人表皮生长因子受体2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的医疗中心可适当开展相关工作。在治疗过程中必须及时评价疗效和不良反应，并在多学科指导下根据患者病情及体力评分适时地进行治疗目标、药物种类及剂量的调整。重视改善患者生活质量及处理合并症，包括疼痛、营养、精神心理等。5.1　结直肠癌的新辅助治疗5.1.1　直肠癌的新辅助治疗新辅助治疗目的是提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存时间。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。（1）推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。（2）T1~2N0M0期或有放化疗禁忌证的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。（3）T3期和（或）N+的可切除直肠癌患者，原则是推荐新辅助放化疗（具体放疗适应证参见直肠癌放疗章节）；也可考虑在多学科讨论后行单纯新辅助化疗，后根据疗效评估决定是否联合放疗。（4）T4期或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注氟尿嘧啶或氟尿嘧啶+亚叶酸钙，在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放疗章节。（5）对于不适合放疗的患者，推荐通过多学科讨论决定是否行单纯的新辅助化疗。5.1.2　T4b期结肠癌新辅助治疗（1）对于初始局部不可切除的T4b期结肠癌，推荐化疗方案或化疗联合靶向治疗方案（具体方案参见结直肠癌肝转移新辅助治疗）。必要时，通过多学科讨论决定是否增加局部放疗。（2）对于初始局部可切除的T4b期结肠癌，推荐通过多学科讨论决定是否行新辅助化疗或直接手术治疗。5.1.3　结直肠癌肝和（或）肺转移新辅助治疗结直肠癌患者合并肝转移和（或）肺转移，转移灶为可切除或潜在可切除，具体参见相关章节。如果多学科讨论推荐新辅助化疗或化疗联合靶向药物治疗，可选用西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐CapeOx（卡培他滨+奥沙利铂），或者FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸），或者FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸）。建议治疗时限为2~3个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行局部毁损性治疗，包括手术、射频和立体定向放疗。5.2　结直肠癌辅助治疗辅助治疗应根据肿瘤原发部位、病理学分期、分子指标及术后恢复状况决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当推迟），化疗时限3~6个月。治疗期间应根据患者体力情况、药物毒性、术后T和N分期及患者意愿，酌情调整药物剂量和（或）缩短化疗周期。（1）Ⅰ期（T1~2N0M0）结直肠癌不推荐辅助治疗。（2）Ⅱ期结肠癌的辅助化疗，应确认有无以下高危因素：组织学分化差（3~4级）且为错配修复正常或微卫星稳定、T4期、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于12枚）、神经侵犯、切缘阳性或不能确定。①无高危因素者，建议随访观察，或单药氟尿嘧啶类药物化疗。②有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案，或者单药氟尿嘧啶+亚叶酸钙、卡培他滨，治疗时间3~6个月。③如肿瘤组织检测为错配修复缺陷或高水平微卫星不稳定，不建议辅助化疗。（3）Ⅱ期直肠癌辅助放疗参见放疗章节。（4）Ⅲ期结直肠癌推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx、FOLFOX方案或单药卡培他滨、氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案。如为低危患者（T1~3N1期）也可考虑3个月的CapeOx方案。（5）直肠癌辅助放化疗：T3~4期或N1~2期距肛缘12cm的直肠癌，推荐新辅助放化疗；如未行新辅助放疗，可根据术后病理学检查结果决定是否行辅助放化疗。化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案，放疗方案参见放疗章节。（6）目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。5.3　复发或转移性结直肠癌全身系统治疗目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物包括氟尿嘧啶+亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者）、贝伐珠单抗、瑞格非尼和呋喹替尼。（1）在治疗前推荐检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因及微卫星状态。（2）联合化疗应作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX或FOLFIRI，或联合西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），CapeOx、FOLFOX或FOLFIRI，或联合贝伐珠单抗。对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗的患者，如一般情况允许，也可考虑FOLFOXIRI或联合贝伐珠单抗作为一线治疗。对于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型需转化治疗的患者，也可考虑FOLFOXIRI联合西妥昔单抗。（3）右半结肠癌（病灶位于回盲部至结肠脾曲）患者预后明显劣于左半结肠癌和直肠癌（病灶位于结肠脾曲至直肠）。对于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者，右半结肠癌一线治疗中抗血管内皮细胞生长因子受体单抗（贝伐珠单抗）联合化疗的疗效优于抗表皮生长因子受体单抗（西妥昔单抗）联合化疗，而在左半结肠癌和直肠癌中后者的疗效优于前者。（4）三线及以上治疗患者推荐试用靶向药物或参加正在开展的临床试验，也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根据患者病情及身体情况，调整第一周期治疗初始剂量。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑西妥昔单抗，或联合伊立替康治疗（推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者）。（5）一线治疗选择奥沙利铂的患者，如二线治疗方案为化疗或联合贝伐珠单抗时，化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。不能耐受联合化疗的患者，推荐氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案或卡培他滨单药，或联合靶向药物。不适合氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。（6）姑息治疗4~6个月后疾病稳定但仍无R0切除机会的患者，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的氟尿嘧啶+亚叶酸钙、卡培他滨单药，或联合靶向治疗，或暂停全身系统治疗），以降低联合化疗的毒性。（7）对于BRAFVE突变患者，如果一般状况较好，可考虑FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗的一线治疗。（8）对于错配修复缺陷或高水平微卫星不稳定患者，根据其病情及意愿，通过多学科讨论可考虑行免疫检查点抑制剂治疗。（9）晚期患者如一般状况或器官功能状态很差，推荐最佳支持治疗。（10）如果转移局限于肝和（或）肺，参见肝（肺）转移治疗章节。（11）结直肠癌术后局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会行再次切除、放疗或消融等局部治疗，以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。5.4　其他治疗晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗，如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或中医中药治疗。5.5　最佳支持治疗最佳支持治疗应贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖以下方面。（1）疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时