直肠类癌两例分享

医院

超声科

王琦张新华胡晓丹周祖邦

开立S50BCL10-5经直肠双平面腔内探头

病例一：患者吴某，女，53岁，2周前外院体检时行肠镜检查示：直肠粘膜下隆起病变，结肠息肉。无其他不适，为求进一步诊治就诊我院。直肠指检：入指2cm直肠可触及一肿物，质软，活动度可，退指指套未见血迹及粘液。实验室检查：糖类蛋白19-9：4.18U/ml，糖类抗原CA72-4:5.1U/ml，癌胚抗原：1.04U/ml。盆腔核磁+弥散加权成像：直肠下段后壁管壁局部异常突起结节并强化，炎性息肉？肿瘤不除外，请结合肠镜检查。再次行肠镜检查：结肠息肉（已切除），直肠粘膜下隆起。

经直肠灌入造影剂ml后扫查：

直肠下端距肛门4cm处（齿状线旁）,直肠壁9点方向可见一大小约11×5.8mm的低回声结节，边界清，形态规则，周边及其内均可见血流信号，可测得动脉频谱，该结节局限于粘膜层，该处肠壁层次结构清晰，直肠管腔无明显狭窄。

直肠周围未见明显肿大淋巴结回声。

直肠下段实性结节，局限于粘膜层

超声图如下：

临床以“直肠肿物”收住入院，行肛门直肠病损切除术大体观察：（直肠肿物）灰白结节状组织一枚，大小1.6×1.5×0.8cm，结节边缘可见少许肠粘膜组织，切面灰白实性质中。

直肠神经内分泌肿瘤G2期

病例二：

患者黄某，自诉无明显诱因出现间断便血2月，加重1月入院。

直肠指检：入指4cm直肠前壁可触及一肿物，质地偏硬，活动度差，退指指套未见血迹及粘液。实验室检查：糖类蛋白19-9：5.68U/ml，糖类抗原CA72-4:2.1U/ml，癌胚抗原：2.64U/ml。行全腹部CT（增强+三维重建）：直肠上段管壁局限性增厚，管腔未见明显狭窄，增强增厚的管壁后中度强化，肠系膜周围未见明显肿大的淋巴结--直肠上段管壁局限性增厚并强化，请结合镜检。入镜至回盲部，见阑尾开口、回盲瓣正常。肝曲见一大小约0.5×0.5cm扁平息肉，表面光滑，内镜下行高频电凝电切术予以切除，过程顺利。距肛缘5cm见一大小约1.0×1.0cm粘膜下隆起，表面光滑。其余所见结肠粘膜光滑，色泽正常，血管纹理清晰，未见溃疡、息肉及肿物。

结肠息肉（已切除）直肠粘膜下隆起

经肛门灌入造影剂ml后扫查：

直肠下段距肛门越5.6cm处，直肠壁12点方向可见大小约8×5mm低回声结节，边界清，形态规则，周边可见点状血流信号，该结节局限于粘膜肌层，该处肠壁层次结构清晰。肠周未见淋巴结回声。

直肠下段低回声结节，局限于粘膜肌层

临床以“直肠肿物”收住入院，行肛门直肠病损切除术

大体观察：（直肠病损）灰白不整形组织一块，大小1.0×1.0×0.2cm

神经内分泌肿瘤（NET）G2核分裂偶见（2-3个/HPF，组织伴有变性）

讨论

神经内分泌肿瘤（neuroen-docrineneoplasms，NENS），又称为类癌，也称嗜银细胞瘤，是起源于具有胺前体摄取与脱羧作用的一类肿瘤[1]，其组织结构似癌，但发展缓慢，潜在恶性、预后相对较好、生物学行为与癌不同。类癌可发生在身体多个部位，在胃肠道发生率较高，其中直肠类癌占胃肠道类癌的27.4％。直肠神经内分泌肿瘤可呈局限性浸润性生长，多数无明显症状，或表现为腹痛、腹泻及便秘等无特异性的临床表现，可通过肛门指诊、普通肠镜检查偶然发现[2]。直肠类癌起病隐匿，生长缓慢，病程长，多发于40-60岁[3]，男性稍多于女性，常在检查肠道其他病变时被偶然发现或术后病理证实。其临床表现与肿瘤大小及部位相关，90％发生于黏膜下层。微小直肠类癌多无症状，瘤体增大破溃后，可发生大便习惯改变和肛门疼痛、便秘、腹泻、黏液脓血便、里急后重、肛门瘙痒等，部分患者肛门可有肿物脱出；晚期与直肠癌表现相似，可发生淋巴转移及脏器转移。直肠指诊对类癌的诊断较为重要：早期直肠类癌结节直径多≤1.0cm，位于距肛缘4-8cm的直肠前壁或侧壁[4]，通过直肠指诊能触及位于直肠黏膜下表面光滑、呈粟粒或绿豆大小的单发硬节，质地坚硬可推动。直径1.0cm的类癌可表现为带蒂的广基息肉样隆起，如肿瘤浸润肌层后固定而不能推动，当肿瘤侵润肠壁一周呈环行狭窄时，与一般腺癌难以鉴别，需病理检查予以确诊。直肠类癌的性质、转移率与类癌的大小及浸润深度密切相关。大多数类癌多局限在黏膜层及黏膜下层，以黏膜下层居多。据文献报道当病变直径lcm、局限于黏膜下层时极大部分倾向良性，转移率低；直径l-2cm时，10％为恶性，转移率10％-15％；而直径2cm时恶性明显增高，当累及肌层时约46％为恶性，转移率达60％-80％[5]。直径2cm者5年生存率为％，≥2cm者5年生存率为43％。目前认为直径1cm并且黏膜下层完整者，适合于内镜下手术切除[6-7]，局部治疗后完全可以治愈。瘤体体积较大（2cm）、表面有溃疡时，与直肠腺癌超声下很难鉴别，两者均需要行根治性手术治疗。目前，超声诊断低位肠道内病变多选择经直肠双平面腔内探头、同时在直肠肛管超声造影（即逆行保留灌肠法hydrocolonicsonography,HS)下进行检查。直肠肛管超声造影是在直肠腔内灌注稀释后的胃肠助显剂，其推挤、吸收和替代肠内容物和气体，使肠道内气体及粪便的干扰减少，从而改善了结肠、直肠的超声显像，使肠道内声窗清晰而稳定，能清晰地显示其内病变，明显提高了超声对结肠、直肠病变的定位及定性诊断[8-9]。在直肠肛管超声造影条件下，直肠类癌的超声表现为：1、多为单发；2、仅限于黏膜、黏膜下层，少数侵及肌层，甚至达浆膜层；3、实质性低回声，内部回声均匀；4、呈圆形或类圆形，形态规则，包膜完整；5、内部血流信号较丰富。直肠类癌需要与直肠腺瘤、间质瘤、直肠癌等疾病相鉴别。1、类癌的上述超声特点，容易与直肠腺瘤相混淆。直肠腺瘤超声声像图表现多为从粘膜层向腔内赘生性生长的中等回声，部分有蒂，呈乳头状、菜花状，有漂动感，内部回声为高回声且不均匀，一般边界较清晰、无黏膜下肌层侵犯，如边界不清或有黏膜下肌层侵犯则提示局部恶变可能[10]。

2、直肠间质瘤：超声表现为直肠肌层内向肠腔外或者向肠腔内隆起的圆形或者椭圆形肿物，形态多较规则，也可呈分叶状，境界相对清晰，内部多呈低回声，肿物较大时可伴有坏死液化，可见无回声区存在。直肠间质瘤肿物不直接沿肠壁浸润蔓延生长，邻近肠壁无增厚，肿瘤呈膨胀性生长，以外生为主。肿物向内浸润肠壁黏膜下层和黏膜层时，会出现相应层次的回声中断。

3、与直肠癌鉴别：直肠癌源于黏膜层，超声表现为直肠肠壁呈肿物样弥漫性增厚，范围大小不等，可环绕肠壁一周，呈低回声，边界模糊，形态不规则，可浸润肠壁各层及肠周组织脏器，超声可探及转移的肠周淋巴结。

经直肠双平面超声探头拥有凸阵及线阵两种声束发射模式，凸阵模式图像为扇形，显示直肠的横截面；线阵模式图像为矩形，显示直肠纵截面。因探头直接贴附于肠壁，扫查平面垂直于直肠壁，分辨率高，故对肠壁各层结构、内外括约肌及直肠周围组织均能清晰显示，同时对病变的二维表现及血流分布等特点、正常组织与病变部位的界限、肿瘤基底部等均容易辨认，对肿瘤组织浸润深度的观察更准确，在对直肠肿瘤肠壁浸润深度的诊断方面，与其他影像检查相比更具有优势[11]。与端扫式腔内探头相比，双平面腔内超声探头在直肠肿物诊断中有更广泛的应用。端扫式探头由于扫查角度受限，不易完整地显示环肠壁结构的改变，需要根据肠道的生理弯曲来改变探头的方向，使检测方向较垂直于病变部位时才能得到图像[12]。而双平面腔内超声探头克服了端射式探头观察角度受限的缺点，其发射出的声束与肠壁垂直，操作时只需旋转探头和控制探头的深浅就能显示直肠及肿物的全部信息，不但可以得到清晰完整的图像，而且可以减轻由于变换探头角度给患者带来的痛苦。由于直肠肿瘤多位于中下段直肠[13]，距肛缘较近，因此可以避开直肠双平面腔内探头对远段直肠扫查受限的缺点，同时其最高频率可达16MHz，能够更加清晰的显示肠壁5层结构及与肿物的关系，对直肠肿瘤浸润深度的判断更加可靠，能最大程度地减少漏诊的发生。上述病例提醒超声医生经直肠腔内超声显示边界清晰、形态规则的低回声肿物时，不要忽视直肠类癌的可能性。而经直肠双平面腔内探头结合超声逆行保留灌肠法作为一种无创性超声检查手段，以清晰显示病灶的定位、良恶性鉴别及肿瘤浸润深度等，在直肠类癌的诊断、浸润层次判断、手术范围的选择上占据了优势。

[1]ModlinIM，LyeKD，KiddM．A5-decadeanalysisof13，carcinoidtumors[J]．Cancer，3，97(4)：—．

[2]JetmoreAB，RayJE，GathrightJBJr，eta1．Rectalcarcinoids：themostfrequentcarcinoidtumor[J]．DisColonRectum，，35(8)：-.

[3]郑少中，郑永林，李玺．直肠类癌的临床诊断与治疗策略分析：附34例报告[J]．广州医药，5，36(1)：36-38.

[4]万德森．低位直肠类癌的外科治疗[J]．中国实用外科杂志，5，25(3)：-.

[5]NaunheimKS，ZeitelsJ，KaplanEL，eta1．Rectalcarcinoidtumors-treatmentandprognosis[J]．Sugery，，94(5)：-.

[6]HigakiS，HashimotoS，HaradaK，eta1．Long-termfollow-upofLargeflatcolorectaltumorsresectedendoscopically[J].Endoscopy，3，35（2）：-.

[7]周平红，姚礼庆，钟芸诗，等．直肠类癌的内镜超声诊断和内镜黏膜下切除[J]．中华消化内镜杂志，6，23(3)：-.

[8]廖盛日,陈敏华,张晖,等.结肠体表超声投影及肿瘤定位诊断[J].中国临床医学影像杂志,1，12(1)：28-30.

[9]臧国礼.大肠癌超声造影成像特点分析[J].中国超声医学杂志,8，24（3）：-.

[10]PikarskyA,WexnerS,LebensartP,etal.Theuseofrectalultrasoundforthecorrectdiagnosisandtreatmentoftectalvilloustumors[J].AmJSurg，0，(4):-.

[11]PanzironiG，DeVargasMacciuccaM，eta1．Preoperativeloeoregionalstagingofrectalcarcinoma：