科普肛瘘

肛瘘是临床常见的肛肠疾病，多由肛周脓肿溃破后形成。

肛瘘是肛周脓肿的慢性期，以慢性流脓或周期性疼痛为特征，这是因为脓肿再次形成并间歇性自发性地排出，超过50%的患者有肛周脓肿的自然病史，由于肛周脓肿持续存在和管道上皮化而形成肛瘘。

肛瘘是指肛门直肠与肛门周围皮肤相通，形成异常通道的一种疾病。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛隐窝内;外口是继发性的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。

病因

肛瘘和肛周脓肿的病因是一样的。

肛瘘和肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛周脓肿，慢性期为肛瘘。

1.肛腺感染:

肛窦位于肛瓣之后，呈漏斗状，开口向上，干硬粪块擦伤肛瓣或肛窦内存积粪屑杂质等污物，均可引起感染并致发肛窦炎。肛窦底端经肛腺导管与肛腺相连，肛窦感染后，可经肛腺导管蔓延至肛腺并形成肛腺炎，如未得到控制，感染可继续通过肛腺经淋巴和血管向肛管直肠周围各间隙和疏松组织扩散并化脓，最终形成相应间隙的脓肿。肛周脓肿溃破后形成肛瘘。

2.血行感染:

某些全身性疾病，如糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等，可使身体抗感染能力下降。此时如病原菌随血液运行至肛周，则易导致脓肿。肛周脓肿溃破后形成肛瘘。

3.邻近组织感染:

肛周间隙邻近组织的感染，如直肠肛管损伤后感染、肛周皮肤的毛囊汗腺感染及骶尾骨的化脓性感染等，未及时得到控制，可蔓延至肛周间隙，导致发生肛周脓肿。肛周脓肿溃破后形成肛瘘。

临床表现

肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史。主要症状是肛门肿胀、疼痛、溢液反复发作。如外口闭合脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛。封闭的外口可再破溃，或在附近穿破形成另一新外口。若外口破溃，引流通畅，脓水流出，则胀痛迅速减轻或消失。有时脓性分泌物刺激肛周皮肤，会有瘙痒感。继发于克罗恩病、肠结核、溃疡性结肠炎或放线菌病的患者，常有发热、贫血、消瘦、腹痛、腹泻、食欲不振等全身症状。

影像学检查

在肛瘘的诊断中，影像学检查有着重要意义;其中腔内三维立体超声识别内口、瘘管的准确率接近90%，磁共振(MRI)大于90%。上述两种方法中的任何一种方法结合麻醉下查体的联合诊断的正确率会明显提高。

1.直肠腔内超声检查

该方法可以显示原发瘘管和肛门括约肌的关系，并且能够确定内口的位置，从而为医生的治疗决策提供有价值的信息，因此，可减少失禁和复发的风险。研究发现直肠腔内超声检查能够发现大部分的括约肌间和经括约肌的瘘管，但不能检测到离直肠腔较远的括约肌外和括约肌上瘘管;对手术或创伤形成的瘢痕和瘘管亦难以鉴别。

2.磁共振检查(MRI)

磁共振成像能从矢状位、冠状位及横截位获得理想的影像图片，准确定位内口，充分显示肛管直肠肌与瘘管的关系，尤其是离直肠腔较远的可能会被遗漏的脓腔和瘘管;并能准确分辨瘘管与瘢痕显示的不同影像学信号，准确诊断瘘管。研究发现，比单纯应用直肠指诊或手术探查更能确认继发性瘘管和更准确地确认复杂肛瘘，从而提高手术的治愈率。MRI被推荐为术前评估克罗恩病肛瘘、复杂性肛瘘和复发性肛瘘的金标准。

肛瘘的分类

(一)括约肌间肛瘘

这种肛瘘是肛周脓肿发展的结果。瘘管走行在括约肌间隙。是最常见的肛瘘，约占所有肛瘘的70%。

(二)经括约肌肛

经括约肌肛瘘通常来源于坐骨直肠窝脓肿，大约占所有肛瘘的23%。瘘管从内口通过内、外括约肌到达坐骨直肠窝。

(三)括约肌上瘘

括约肌上瘘来源于肛提肌上的脓肿，占肛瘘的5%。瘘管经括约肌间到达耻骨直肠窝，再到肛周皮肤。也可以马蹄瘘。

(四)括约肌外瘘

括约肌外瘘占肛瘘的2%，瘘管从肛提肌以上的直肠开始，穿过肛提肌经过坐骨直肠窝到达肛周皮肤。这种肛瘘可能是异物穿透直肠引流至肛提肌、会阴的刺伤、克罗恩病、癌症或者处理上述疾病所导致的

肛瘘的治疗

肛瘘是肛肠外科常见疾病，活动期肛瘘常常导致患者的生活质量下降。肛瘘难以自愈，绝大多数需要手术治疗。

肛瘘的治疗目标是清除肛瘘内口和所有相通的上皮化瘘管，并尽可能减少括约肌损伤，肛瘘愈合和肛门功能保护均应视为治疗的关键指标。从肛瘘治疗发展来看，对肛门功能的保护越来越受到重视。

对于复杂性肛瘘，选择影像学检查对判断肛瘘内口、继发性瘘管和脓肿以及明确瘘管与括约肌复合体的关系有很大帮助，如磁共振、直肠腔内超声或超声内镜检查，约80%的肛瘘继发于肛腺隐窝感染，特殊位置或表现的肛瘘应考虑克罗恩病、创伤、放射治疗、恶性肿瘤或特殊感染等可能。

肛瘘的术式种类繁多，根据对括约肌的影响可大致分为括约肌切断术和括约肌保留术两大类，前者包括肛瘘切开术、肛瘘切除术、切除后Ⅰ期缝合以及挂线术，后者包括瘘管剔除术、直肠黏膜瓣前徙术、挂线引流术、隧道式支管拖线术、瘘管清创和纤维蛋白胶注射、肛瘘栓填塞术、括约肌间瘘管结扎术、、括约肌间瘘管结扎术+肛瘘栓填塞术、视频辅助肛瘘治疗术等。

一般来说，单纯性肛瘘可选择肛瘘切开术、肛瘘切除术、挂线术、瘘管清创和纤维蛋白胶注射、肛瘘栓填塞术等。复杂性肛瘘可以采用肛瘘切开挂线术和分期肛瘘切开术、隧道式支管拖线术、瘘管清创+纤维蛋白胶注射术、肛瘘栓填塞术、直肠黏膜瓣前徙术、括约肌间瘘管结扎术等。

治疗方案一定要结合患者病因、解剖特点、症状严重程度、并发症及外科医师的经验，没有一项技术适用于所有肛瘘，应权衡治愈率、括约肌切断范围和肛门功能损伤程度三者利弊，制定“个体化”的治疗方案。

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