超声引导下经直肠盆腔脓肿穿刺
2019-1-22 来源：不详 浏览次数：次患者男性，61岁，因消化道穿孔入院，查CT提示腹腔积液，患者出现大便次数明显增多等直肠刺激症状，查超声示直肠前方、盆腔约mm×88mm液性暗区，内见粗光点及絮状回声漂浮。
外科张德进主任医师、戴敏主治医师考虑行超声引导下经直肠盆腔脓肿穿刺。超声科主任符建医师及普外科戴敏医师为患者行超声引导下经直肠盆腔脓肿穿刺。
患者左侧卧位，经直肠超声引导下，选择穿刺点为包块后缘紧邻直肠前壁处，常规消毒后，以一次性18G-PTC套管针、在超声探头支架引导下，进针至上述混合性液性暗区，拔去针芯，连接50ml注射器进行抽吸，共抽出黄色脓液约ml，后行生理盐水50ml/次冲洗三遍，直至抽出液体变清凉，退针，术毕于直肠内行无菌纱布压迫止血。全程操作顺利，患者无明显不适，安返病房。
盆腔积液大多数与炎症有关且往往形成包裹。急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎、盆腹腔结核等是常见的原因；此外胃肠穿孔、化脓性阑尾炎穿孔、妇科及结直肠手术后也是常常发生。一旦炎性脓腔形成，可能会出现严重急性症状，内科治疗效果缓慢，外科切开引流可取得立竿见影的效果，但是盆腔积液或脓肿位置深，周围组织粘连等原因实手术切开引流难以进行，而超声引导下穿刺抽吸、引流可以微创、高效、安全与简单的取得明显疗效，患者易于接受，因此穿刺抽液或置管引流成为有效的治疗手段。如本例患者因消化道穿孔引起的腹盆腔感染，最终在盆腔形成脓肿，经过外科医师及我科联合讨论，最终选择“超声引导下经直肠盆腔脓肿穿刺抽吸”，有效的为患者解决痛苦，达到预期治疗效果。
那么超声引导下经直肠盆腔脓肿穿刺有哪些适应症、禁忌症呢及注意事项呢？
1.超声检查可以显示的积液、脓肿且液化充分者。
2.有安全的穿刺或置管路径。
3.较小或多发脓肿，可采用多次单纯穿刺抽液及冲洗，较大的脓肿采用置管引流效果更佳。
1.严重出血倾向。
2.脓肿早期、脓肿尚未液化者。
3.脓肿因胃肠胀气等难以显示者。
4.穿刺针道无法避开肠道、大血管及重要脏器者。
1.直径＜2cm且脓肿液化完全的脓肿，宜采用超声引导下穿刺抽吸并行脓腔冲洗。直径≥2cm、液化不完全、液化腔不规则、囊壁较厚的脓肿置管引流可大大减少治疗时间。应用穿刺抽吸、冲洗法者，穿刺2次以上而不能治愈的脓肿，也应考虑置管引流。
2.穿刺前选择最佳穿刺点和穿刺路径是穿刺成功和减少并发症的关键。被膀胱遮盖的液腔，可经阴道或直肠进行穿刺抽液。
3.如果脓肿由多个脓腔构成，必须对每个脓腔分别进行穿刺或置管引流。
4.留置导管期间，每天用生理盐水或抗生素冲冼脓腔1～2次，保持导管通畅，使坏死物、碎屑被冲出，随着脓腔逐渐缩小，可适当减少冲洗次数。
5.冲洗时经常会遇到由于脓液黏稠堵塞产生活瓣作用，使冲洗液容易注入而不易抽出。遇到此种情况时，可用导丝进行疏通，切勿盲目注入过多液体而使脓腔内压过高而导致细菌或毒素逆流入血产生高热寒战。
6.超声复查脓腔消失，每日引流液＜10mL且引流液清亮、体温和白细胞恢复正常、停用抗生素并行夹管2～3d后临床症状无反复时可拔管。
7.治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效及治疗过程中可能发生的不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属同意治疗后签署知情同意书。告知患者和家属引流管保护和护理方法。
8.术后注意事项：术后卧床休息4～8h，引流液计量，保持伤口干燥，禁止剧烈运动和急速转身，固定好引流管，避免脱落。告知引流管护理知识、计量方法和可能的并发症，如有异常及时随诊。
此病例患者有肠穿孔病史，腹部CT及超声证实盆腔脓性包块，并且包块位置特殊，故经过综合评估及有效沟通，选择经直肠穿刺抽吸，术前、术后超声影像对比、以及术后随访复查，证实此次“超声引导下经直肠盆腔脓肿穿刺术”有效解决患者痛苦，达到预期治疗效果。
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