一例复杂性肛瘘的反思
2021-7-4 来源：不详 浏览次数：次棰勫骞查儴姹傝亴鎷涜仒寰俊缇? http://www.olandoweb.org/chaoliu/xinchao/1412.html
//////////一//////////
★一例复杂性肛瘘病例报告★
入院基本情况
患者基本资料:
性别：男年龄：39岁
体重：65Kg身高：cm
民族：彝族婚育：已婚已育
T：36.2CP：95次/分，
R：19次/分，
BP：/91mmHg
VAS评分：4分
主诉：反复肛旁硬结破溃流脓1+年
现病史：
入院前1+年，患者无明显诱因出现肛旁硬结，伴红肿疼痛，无破溃流脓，不伴发热等不适，医院就诊，行“肛瘘手术”，具体术式不详，伤口愈合。愈合1月后又出现肛旁硬结，伴红肿疼痛，破溃流黄白色血性分泌物，不伴发热等不适，自行予“碘伏”外用，症状无明显缓解。患者未求进一步治疗，今到我院就诊，门诊以“复杂性肛瘘”收入院。
入院症见：肛旁多个硬结，伴红肿疼痛，破溃流黄白色血性分泌物，无畏寒发热、肛缘肿物脱出、肛周瘙痒、肛门坠胀等不适，无口干口苦，纳可，眠可，大便2日/次，质中，小便调，近期体重无明显变化。
既往史：否认其他手术史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史，否认重大外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾均无重要病史。
辅助检查
血常规:
生化全套：
腹部彩超：
盆腔MRI：
心电图：
专科查体
截石位：肛门居中，肛旁3点位可见4条约4cm长横向瘢痕，6点位可见一约5cm长的瘢痕通向肛内，按压无脓性分泌物溢出。12点位距肛缘0.5cm处可见一约0.5cm*0.5cm大小突起，无脓性分泌物溢出。1点位距肛缘5cm处可见一1.5cm*1.5cm大小外口，破溃流黄白色粘稠分泌物。4点位距肛缘10cm、12cm，分别可见1.5cm*1.5cm大小硬结，无破溃。肛门镜检：6、12点位肛窦深大凹陷，3,7,11点齿线上粘膜稍隆起。指检：6、12点为齿状线处可扪及可疑凹陷，直肠下段及肛管未扪及异常肿物，指套退出无血染，脓染。余：（-）.
截石位外观图
入院诊断
入院考虑到患者既往外院行“肛瘘手术”，病程长且多发性外口，鉴别诊断主要排除结核性肛瘘。胸片等均不支持结核性肛瘘。入院诊断：复杂性肛瘘。
术前
术前做好医患沟通:
术前除签署手术同意书、麻醉同意书外，还签署沟通记录。
注入亚甲蓝双氧水混合液，染色标记。
术前图示各外口
术中
①沿3点位距肛缘2cm外口做放射状切口
②沿1点位距肛缘5cm外口做弧形切口
③扩大弧形切口，沿染色标记剔除炎性组织。
术中，疑问来了
手术步骤③：扩大弧形切口，沿染色标记剔除炎性组织。
弯钳探及坐骨结节。
已经Lay-opn的各外口均未探及与直肠肛门相通，
疑问来了：坐骨结节囊肿？or是否骨髓炎？？？！！！
④沿5点位距肛缘5cm外口做放射状切口
⑤1点位弧形切口做袋形缝合，便于冲洗引流
⑥1点位与5点位切口间挂浮线引流
⑦查无活动性出血，藻酸辛钙、油纱填压，固定。
术后外观图
术后
复读MRI检查图像
横截面
矢状位
术后盆腔CT（横截面）
术后盆腔CT
影像表现：
左侧坐骨结节骨质密度不均匀性增高，边缘骨皮质增厚毛糙，并可见骨膜反应。邻近软组织明显肿胀，伴少许点状积气及少许小片状游离高密度影，部分病变斜向前内侧与邻近肛管及肛周皮肤分界不清，局部病变及臀大肌内可见引流管影；膀胱充盈良好，壁不厚，膀胱内未见明显异常密度影，前列腺及双侧精囊腺未见明显异常；右侧盆壁未见明显异常。
影像诊断：
左侧坐骨结节及邻近上述改变，考虑多系感染性病变、局部引流术后改变，请结合临床。
病理检查
请骨科会诊意见
患者盆腔CT示：左侧坐骨结节及邻近上述改变，考虑多系感染性病变、局部引流术后改变，结合患者肛肠科疾病，考虑患者左侧坐骨结节骨髓炎可能性大，建议行抗炎等长期治疗，定期复查骨盆CT检查。
建议转骨科治疗。
术后第七天转科照片
Tobcontinud
肛肠科、骨科、CT及MRI辅助科室疑难病例讨论会诊后，患者骨科继续治疗，同时肛肠科医生换药QD。
转科诊断：
复杂性肛瘘？
左侧坐骨结节骨髓炎？
在诊治该病例中，我们使用多学科诊疗合作模式
疑问
此病例中，我们讨论的关键点为：到底是骨髓炎导致肛周瘘道，还是肛瘘感染侵犯坐骨结节进而导致骨髓炎征象？
我们在学术群里也进行了热烈讨论。
//////////二//////////
★复杂性肛瘘的鉴别诊断★
复杂性肛瘘的鉴别诊断
化脓性汗腺炎
肛周毛囊炎
藏毛窦
骶髂骨结核
坐骨结节骨髓炎
鉴别诊断之骨髓炎
骨髓炎的概念：
骨髓炎是细菌感染累及骨组织和周围软组织的炎性反应进展过程。是一种局部缺血性、感染性疾病。分为急性和慢性。
骨髓炎的危险因素：
开放性骨折；
吸烟；
糖尿病；
长期应用类固醇激素，tc。
Ps：回顾该病例，危险因素之一：吸烟，患者有吸烟史20+年，平均20支/日，未戒烟。
目前骨髓炎的主要治疗方法：
彻底清创；
消灭死腔；
修复骨与软组织缺损；
全身给予抗生素治疗。
鉴别诊断之骶髂骨结核
外口：宽大，创口凹陷，形不整齐，呈潜行性边缘周围皮肤紫红色。
瘘道：距肛门较远，与直肠不通。
脓液：清稀或呈米泔样，可能为结核菌感染。
病史：发病缓慢，无急性炎症，破溃后久不收口，
全身症状：有纳差低热，盗汗等症，
x片：可见骨质破坏。
鉴别诊断之化脓性汗腺炎
鉴别要点：
病变在皮肤和皮下组织；
病变范围较广泛；
皮肤常有许多窦道溃口，伴脓液，有特殊臭味；
窦道不与直肠相通；
病变区皮肤色素沉着。
鉴别诊断之肛周毛囊炎
鉴别要点：
初期为局部红、肿、痛的小结节；
锥形隆起；
脓栓脱落，排出脓液，愈合；
若发生瘘管，病变表浅，不与肛门相通。
若多个同时发作，称疖肿病。
鉴别诊断之藏毛窦鉴别要点：
既往认为：先天性疾病，发育异常；
Karydakis提出发病三因素；
好发于青春期，男性；
瘘口多在臀中线附近，距尾骨尖较近；
一般不与直肠相通。
病理因素：
松散毛发侵入；
深在臀沟的负压吸力；
局部皮肤组织的易损性。
危险因素：
男性；
多毛体质；
肥胖；
久坐习惯；
骶尾部皮肤外伤。
//////////三////////
★复杂性肛瘘的进展★
肛瘘病患趋势
复杂性肛瘘的定义（旧）老版教材定义复杂性肛瘘的要点：
1、是否在肛提肌以上？
2、是否有大于等于2个外口？
3、是否是半马蹄形肛瘘或全马蹄形肛瘘？
复杂性肛瘘的定义（新）瘘管穿过30%的肛门括约肌
括约肌上型、括约肌外型
马蹄形
女性前位
多瘘管，复发性瘘管
克罗恩病、炎性肠病
直肠阴道瘘
既往大便失禁
放疗史
重视MRI在复杂性肛瘘中的诊断作用
MRI检查描绘瘘管形态和识别内口的准确率约为90％。
版美国指南1A推荐。
版英国指南1A推荐。
——
[1]PomrriF,DodiG,PintacudaG,tal.Analndosonographyandfistulographyforfistula-in-ano[J].LaRadiologiaMdica,,(5):-.
[2]G.Williams,A.Williams,P.Tozr,tal.Thtratmntofanalfistula:scondACPGBIPositionStatmnt-[J].ColorctalDis,,20(Suppl.3):5-31.
[3]ZhangYG,Guo-DongLI,YangBL,tal.ClinicalApplicationandValuofMRIonDiagnosisofComplxAnalFistulas[J].ChinsJournalofBassClinicsinGnralSurgry,-02.
重视MRI在复杂性肛瘘中的诊断作用MRI为克罗恩病相关性肛瘘和复发性肛瘘的患者提供重要的诊断信息，并且对复杂性瘘管及可能遗漏瘘管走行的病例提示异常。
欧洲克罗恩和结肠炎组织建议临床常规行MRI检查。
——
[1]Bts-TanRG,BtsGL,AgVDH,tal.ProprativMRimagingofanalfistulas:Dositrallyhlpthsurgon?[J].Radiology,,(1):75-84.
[2]CharlènBrochard,?AmandinLandmain,?AlxandrMrliniLHritir,tal.?AnalFistulasinSvrPrinalCrohnsDisas:MriAssssmntinthDtrminationofLong-TrmHalingRats[J].InflammBowlDis,,24(7):-.
//////////四//////////
★结语★TakHomMssag
仔细了解患者病史及瘘管情况
重视MRI及CT在复杂性肛瘘中的诊断作用
临床医生应gt读片技能
熟悉肛瘘的诊断及鉴别诊断
重视诊疗过程中的MDT合作模式
年中国便秘高峰论坛
全国肛肠病学研究生联合会
年2月
编辑：董笑楠/审核：樊文彬
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