Parks到底是怎么治疗高位肛瘘的
2021-7-4 来源：不详 浏览次数：次鍖椾含鐨偆绉戝尰闄㈤偅閲屽ソ http://pf.39.net/bdfyy/tslf/180306/6084106.html
文献学习
文献：ParksAG,StitzRW.Thetreatmentofhighfistula-in-ano.DisColonRectum.Sep;19(6):-99.DOI:10./BF.PMID:.※声明：本文章为医学专业文献，仅供医疗专业人士交流探讨，不适合用于非专业人士科普及临床照搬。肛瘘最早可见于古埃及和古希腊的医学文献中。几个世纪以来，肛瘘的治疗方法几乎没有改变，但由于保留部分肛门括约肌的必要性，长期以来，复杂瘘管的处理一直是一个难题。Parks的研究纳入可例高位肛瘘患者。他将高位肛瘘定义为:瘘管或支管穿过最高的控制肌(肛管直肠环或耻骨直肠肌)。年，PercivalPott主张瘘管的低位部分应该打开，而高位支管应该引流。他认为这避免了在他那个时代很常见的高位瘘管打开后继发的延迟愈合和大小便失禁问题。年，Milligan和Morgan从解剖学的角度描述了瘘管，强调保留耻骨直肠肌的重要性。他们指出，在确定肛管直肠环时有时会遇到困难，并建议在有疑问时将手术分为两阶段进行。01解剖学和发病机理高位瘘管的治疗最应注意的结构是肛管直肠环，因为当它被切开，就会导致肛门失禁。它的后面和侧面是由耻骨直肠肌吊带形成，但在前面只有外括约肌的上部形成了环。耻骨直肠肌是体外柱的一部分，在上面与提肛肌复合体的其余部分相连，在下面与外括约肌相连。提肛肌从骨盆侧壁斜向下倾斜，使坐骨直肠窝尖端位于直肠下段水平(图1)；有时在检查中很难分辨出高位瘘管是在真骨盆靠近直肠，还是在坐骨直肠窝提肛肌外。
必须重视括约肌间平面在瘘管解剖中的重要性。这是躯体外括约肌和内脏内括约肌融合的胚胎线，大多数肛瘘起源于这一层(图1)。Chiari首先提出了肛腺感染在肛瘘发病机制中的作用，随后得到了Lockhart-Mummery和Hill等研究者的支持。近年来，这个概念被Eisenhammer，Stehzner，Park和Lilius重新强调。现在普遍认为大多数瘘管是继发于这些肛门腺体的脓肿而形成，括约肌间平面的蜂窝（结缔）组织对于脓液的扩散和瘘管的形成起不到多少屏障作用。在肛门周围大约有6到10个腺体，每个腺体都流入一个肛门隐窝。腺体在粘膜下层分支，有些穿透内括约肌，在括约肌间平面结束，但还没有发现穿透外括约肌者。02肛瘘分类Parks在此研究中将肛瘘分为四类:括约肌间，经括约肌，括约肌上和括约肌外四组瘘管如图3-8所示，描述如下:03治疗方法☆括约肌间瘘当瘘管位于括约肌间平面时，无论瘘管有多高，治疗都相对简单。第一步是确定内口，通常在肛门隐窝中发现，肛腺脓肿是感染源。最常见于后正中线，常与愈合的裂口有关。在大约一半的情况下，可以通过使用精细的探针探测外口来识别内口。如果不成功，则将浅蓝色染料注入外部开口可能会暴露出肛门隐窝的导管孔。或者，使用合适的牵开器，直接从肛管内探入肛管隐窝来确定内口。在极少数病例中，肛管中部找不到内口，这是因为将括约肌间平面中的肛门腺与其肛门隐窝中的孔连接起来的导管不够大，无法通过泪腺探针通过，或者已经密封。即使无法识别肛瘘口，探针通常也会从括约肌间平面进入肛管中部区域，探针尖端会深达于起始隐窝处。经过初步评估后，进行Parks所述的部分内括约肌切除术。使用自我保持的窥镜检查，用1：,肾上腺素生理盐水溶液轻轻浸润内口周围的区域，并从外括约肌上剥离一个椭圆形的黏膜和内括约肌，从内口上方0.5cm延伸至肛门边缘，暴露括约肌间平面内的脓肿（图9）。然后将脓肿与椭圆形黏膜切除，并将该标本送去进行组织学检查。任何远处的括约肌间瘘管都可以打开至肛管腔。当出现直肠外高位延伸时，如我们报告的18例，可将括约肌间瘘管延伸至肛管和直肠下部切开。在极少数情况下，骨盆瘘管意外延长会向下通过肛提肌到达坐骨直肠窝（图10）。如果它穿透会阴皮肤，就会形成一个括约肌上瘘管，但是如果直肠外高位延伸已经打开，就会医源性形成一个括约肌外瘘。当对这种情况有任何疑问时，初步的下部内括约肌切除术所显示的瘘管应使用钝性剥离、劈开和分离(但不分割纤维环)来横向拓宽。然后可以将波纹橡胶引流管插入空腔中以保持引流。然而，当扩张较大或上述方法不成功时，就需要作为真正的括约肌上瘘进行治疗。当瘘管是继发于骨盆疾病，一旦病因被清除，瘘管就会愈合。这个系列的一个病例是由疝伤口的尼龙窦引起的。病人在剖腹手术治疗阑尾炎的同时疝气得到修复，术后出现腹水和会阴部分泌物。导管被穿入瘘管，造影摄片显示其与前腹壁连通。去除尼龙并刮治瘘管后，愈合良好。☆经括约肌瘘和括约肌上瘘这两种类型的治疗方法是相似的，因此将它们放在一起讨论。后者虽然不常见，但却带来了更大的问题，因为瘘管经过耻骨直肠肌以上，而耻骨直肠肌的断开可能导致完全的失禁。外括约肌切割得越多，肛门功能紊乱的可能性越大。目前的难题是如何在不引起失禁的情况下对瘘管进行充分治疗。然而，必须接受的是，高位肛瘘为了获得愈合，一些肌肉功能的丧失是不可避免的。在妇女和老年人中，大量的肌肉切断更有可能导致功能丧失。Goligher讨论了永不切割肛管环的重要性，并提到了使用松线或套管作为评估术后水平的标记物。Gabriel将浮线作为两阶段手术的一部分，他说挂线可以刺激粘连的形成，因此当肌肉在两周后分离时，边缘不会收缩。治疗考虑与括约肌间平面肛门腺感染有关的发病机理，有以下三种治疗方法。I型它包括部分内括约肌切除术和括约肌间平面下的起源脓肿的扩大。瘘管的外部组成部分被取出，完全保留外部括约肌。对于不复杂的经括约肌瘘，这种方法是令人满意的，但如果有坐骨直肠高位延伸区引流不充分，或当瘘口有上提肌延伸时，可能会复发。II型从通过部分内部括约肌切除术切除括约肌间部位开始，还可将不同数量的外部括约肌切开。对于高度深入坐骨直肠窝或直肠旁间隙的，有必要进行后一种手术，以防止伤口外部过早闭合。必要时，将外括约肌的其余部分在第二阶段进行切开。当伤口的外部愈合太快时，甚至发现该方法也不能令人满意。因此，增加了第三步以延迟外部伤口的闭合。III型这种方法涉及到部分内括约肌切除术，低位1/3到1/2的外括约肌分开，并把编织尼龙挂线松散的穿过瘘管，封闭其余外括约肌(当瘘管是括约肌上瘘时，耻骨直肠肌也封闭)，并用尼龙浮线引流。这防止了外部伤口的完全愈合，并有助于关闭任何残余的高位的延伸。几个月后，挂线要么被简单移除，要么封闭挂线的肌肉被分开。后一种手术是在有高位瘘管或空腔的情况下进行的，尽管时间推移，这些空腔仍无法关闭，但当挂线关闭的肌肉必须要被打开的时候，相关的纤维化阻止了肌肉末端的回缩。它外侧附着在耻骨直肠肌上，因此当耻骨直肠肌收缩时，它起着功能性的悬吊作用。治疗瘘管时，首先要确定内部和外部开口。通常探针进入外口后向上进入坐骨直肠窝尖端或通过提肛肌进入直肠旁组织。必须注意不要强行在直肠上开一个洞，从而使之转变为括约肌外瘘。通过部分内括约肌切除术探查内口，当它穿过外括约肌复合体或越过耻骨直肠肌顶部时，就会显露出瘘管。一旦瘘管的内部部分被确定，外部就会以金字塔的方式打开，并小心地检测支管。然后将外括约肌的下1/2至1/3部分分开，编织尼龙松松地穿过瘘管，封闭周围的外括约肌，包括或不包括耻骨直肠肌。马蹄形瘘管必须进行广泛的引流，在引流过程中会阴部会造成很大的伤口。最困难的情况是在肛提肌平面上方的直肠周围有一个马蹄形的瘘管或脓肿。在这种情况下，只有将附着在尾骨上的所有肌肉分开，让内脏结构和周围的括约肌向前移动，才能到达这条瘘管。此手法对括约肌机制没有有害影响。但是，必须记住的是，痔下神经弓高过坐骨直肠窝，当这些高位瘘管在前面打开时有时是危险的。☆括约肌外瘘括约肌外瘘的治疗可以在两个标题下讨论：A.继发于真正的肛肠疾病的患者。B.继发于骨盆肠道疾病的患者。A类个案的治疗原则是:a.适当的局部引流；b.继发直肠内口的闭合；c.失功能结肠造口术。这个问题有两个方面。首先、有原发性肛肠疾病。其次，间歇性的直肠高压迫使粪便和感染的黏液进入壶腹的继发开口。试图关闭这个开口通常会因粪便在压力下的渗透性而失败。如前所述，也有必要根除原发性肛肠疾病，并对坐骨直肠和直肠旁的瘘道进行广泛引流。必须根除该疾病的原发部位，因为现在有两个原因使其长期存在。继发直肠开口导致的直肠高压是另一个因素，这两个问题都必须解决。B型:B型患者只有切除病变肠段才能成功治疗瘘管。不需要局部治疗。04术后肛门功能评价在评估例随访的患者时，对照分为三组(表4):a)正常对照；b)排气控制困难，偶尔有或没有弄脏；c)排气排便控制差。这部分是通过问卷评估的。似乎没有任何逻辑上的解释可以解释经括约肌组(33%)的部分功能障碍发生率高于括约肌上组(16%)。例患者中，30例(22%)属于b类，3例(2%)控制不良，建议进行括约肌修复。c类的3名患者中有2名接受了局部肌肉切割手术治疗别处的瘘管，在转诊时发现控制力很差，需要进行括约肌修复。他们有来自肠道的括约肌外瘘，与克罗恩病和憩室病有关，在切除后，进行了正式的括约肌修复，并取得了满意的结果。第三位病人被提供括约肌修复手术，但他拒绝了。由于患者数量太少，无法有效比较三种治疗方法对括约肌上瘘和经括约肌瘘的治疗效果。然而，有趣的是，在有68例可供评估的III型方法中，只有17%的挂线患者抱怨有部分失控（失禁），相比之下，后来挂线封闭肌切开组中有39%抱怨部分失控。这就强调了尽可能多地保存肌肉的重要性，即使这意味着要延长愈合的时间。粘膜脱垂的并发症也值得一提。虽然报告中只记录了8例，但这并非广泛肌肉分裂的罕见后果，但通过注射、橡皮筋带或手术切除很容易治疗。往期精彩内容五步走知腺瘤刨根问底治痔疮刨根问底治便秘简说肠易激综合征一根香蕉引发的热议菊花疼痛，是肛裂了吗教你分清X线、CT、MRI小药物的大脾气——开塞露术后急性尿潴留的认识及处理警惕易被痔疮掩盖的四大疾病是时候了！对喉咙里的老痰说不肛周瘙痒----比疼痛更加难以忍受肛瘘术后换药很重要，你了解吗？肠梗阻一定会出现气液平面？答案…医学真相——那些“被梅毒”的老年人扫描
