肛肠疾病相关性创疡肛瘘

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肛瘘

肛瘘是指肛管或直肠与肛门周围皮肤因病理性原因所形成的异常通道。古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠瘘等。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成,也仅有内口或外口者。内口多在肛管齿状线处的肛窦内为原发性,外口为继发,在肛门周围皮肤上,一个或多个。肛瘘以局部反复疼痛、流脓、瘙痒为主要症状。炎性期可有全身发冷发热,长期化脓的复杂肛瘘,可伴有贫血、消瘦、食欲缺乏。典型患者,肛门处可见局部凸起的外口,常可触及通向肛管或直肠的索条状物。用力挤压常有脓液从外口溢出。在齿状线附近常能摸到中心凹陷的小硬结,有轻微压痛,通常是肛瘘的原发性内口。肛瘘是常见的肛门直肠疾病,在我国发病率占肛肠疾病的1.67%～2.6%,国外为8%~20%。发病年龄以20～40岁青壮年为主,婴幼儿发病亦不少见,男性多于女性,男女之比为5:1。

一、病因

中医认为肛瘘的形成多与外感风、热、燥、火、湿邪、饮食醇酒厚味、劳伤忧思、便秘、房劳过度等有关。西医认为绝大多数为肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃后所形成,少数为特异性感染如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎,肛门直肠外伤和肿瘤继发感染破溃所致,但极少见,与化脓性肛瘘有明显区别。

二、分类

年中华中医药学会肛肠分会根据瘘管位置高低制订的分类标准,以外括约肌深部画线为标志,瘘管走向经过此线以上为高位肛瘘,在此线以下为低位肛瘘（图23-9）。

1.低位肛瘘又可分为低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。

2.高位肛瘘又可分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。

临床上以低位单纯性肛瘘多见。而只有一个内口和外口,瘘管通过肛管直肠环或其上,治疗时比较复杂也称复杂性肛瘘;瘘管延伸到对侧则形成马蹄瘘;只有外口和瘘管盲端,无内口与体内相通、称之为外盲瘘;反之只有内口,无外口者称之为内盲瘘。

三、治疗

肛瘘是无法自愈的,一旦形成尽早手术治疗。但对特殊性肛瘘（如结核性肛瘘、溃疡性结肠炎所形成的肛瘘、克罗恩病性肛瘘、肛门直肠损伤及手术并发症形成的肛瘘）的手术应采取谨慎态度。如果肛瘘不及时治疗,常会脓肿反复发作,长期慢性感染可转变为复杂性肛瘘,形成多个内口和外口。无论何种手术方式都应在保护肛门括约肌及正常肛门功能的前提下进行。手术应力求不损伤肛门括约肌,以免造成肛门失禁或不完全失禁,正确识别瘘道,不遗留分支以免复发。

肛瘘手术的成功与否关键在于:①准确寻找和正确处理内口;②完整切除和清除瘘管;③合理处置肛门括约肌;④创口引流通畅。

寻找内口的方法:除常规的视诊、触诊、索罗门定律（图23-10）外,染色检查、探针检查、直肠腔内超声、X线造影、CT、MRI等对高位复杂性肛瘘和感染病灶也有诊断价值,并对手术提供依据和参考。

由于肛周解剖结构复杂,瘘管开口及瘘道走行常不明确,导致肛种瘘类繁多,分类复杂,手术方式多样。常见报道的手术方式有肛瘘切开术、切口挂线术、切除缝合术、窦道内移术等,复杂肛瘘手术有主灶切开支管引流术,内口切开双侧结扎术,切开挂线引流术等。但总体可归为两类:①瘘管切开或切除术。②挂线疗法或外切内挂术。肛瘘术式的选择,常根据肛瘘的分类及特点,以患者的具体情况而定。肛瘘手术最严重的并发症和后遗症是损伤肛门括约肌和肛门直肠环而引起肛门不完全失禁和完全失禁。无论何种手术均应在不损伤肛门括约肌和肛门直肠环,保持肛门正常功能的前提下进行。

1.瘘管切开或切除术适用于低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘。

2.挂线疗法适用于高位经括约肌肛瘘和复杂性肛瘘。如果直接切断肛管直肠环的三分之一以上则会有肛门失禁的风险（图23-11）。

四、术后创面处理

肛瘘术后创面多为开放性、污染性创面,常有渗血、渗液。复杂性高位肛瘘手术创面一般较大,本身即为污染创面再加粪便持续污染,严重影响术后创面的愈合。因此无论何种肛瘘手术,术后创面如何处置,如何换药,用什么换药极为重要,它是保证手术成功与否的重要环节。如发现创面有不良的肉芽组织、残余的窦道和桥性愈合、伤口内翻、引流不畅等应及时处理,以免引起不必要的并发症、后遗症和再次手术。术后创面合理的处理可以加速愈合,缩短愈合时间,减少换药次数,减轻患者的痛苦。外用中药在肛瘘术后的治疗过程中有其完善的理论基础和临床特色,与西医主要以单纯的凡士林油纱比较,显示出它明显的优势。肛瘘术后创面局部处理和外用中药治疗虽有多种方法,但中西医结合疗法既体现了各自特有的优势互补,又有很好的治疗效果。

（一）烧伤创疡再生医疗技术对创面的处理

由于原位再生医疗技术能明显减轻创面疼痛,减少创面感染,促进创面愈合,降低愈后皮肤瘢痕形成率,是治疗肛瘘术后创面的有效疗法。MEBO因其具有活血化瘀、去腐生肌、镇痛抗感染、迅速生长上皮的药理作用,在肛瘘术后创面广为应用。

1.灌注疗法适用于表浅和单纯性肛瘘术后换药,将灌洗器接口与MEBO连接,从健康皮肤侧开始沿伤口缓慢边注药边置入,达伤口顶端,向肛管直肠内注入MEBO约5ml,然后退出,使MEBO完全覆盖伤口创面,伤口外用2～3块纱布覆盖,胶布固定。每次换药均须将创面上的坏死组织、分泌物和液化物等轻轻拭去,再涂以MEBO,每天换药2～3次。MEBO灌注法治疗肛瘘术后创面、具有操作简单、易行、耗时少,且有疼痛轻,愈合快,无毒副作用等优点,为肛肠科术后换药治疗提供了新的思路（图23-13）。

2.填塞包扎疗法适合复杂性肛瘘和手术创面深而大的术后患者,每次换药同样先将创面上的坏死组织,分泌物和液化物等轻轻拭去,再均匀涂抹MEBO2～3mm,然后将MEBO油纱条轻轻覆盖到整个手术创面。肛门外盖以无菌纱布,胶布固定。每天换药2～3次。每次大便后和换药前行中药熏洗坐浴并配合理疗效果更理想。

（二）其他方法对术后创面处理

1.中药熏洗坐浴以加热方法利用中草药的热力和蒸汽作用于肛瘘术后创面,加速创面周围的血液循环,促进局部炎症消退和减少渗出,从而促进创面愈合。目前临床上常用熏洗的中药主要是清热燥湿,活血祛瘀,生肌敛疮,消肿止痛为主。对老年体弱不能长时间耐受者,可采用湿热敷。

2.中药冲洗疗法一方面能有效清除坏死组织,另一方面还能在一定程度上促进组织修复。

3.艾灸疗法。

4.中西医结合疗法有研究采用重组人表皮生长因子凝胶联合中药坐浴治疗,也能促进肛瘘术后创面愈合,减轻患者的痛苦。

5.物理疗法用微波、红光、激光等理疗仪器配合换药均可有助于创面愈合。综上所述,虽然中医药在促进肛瘘术后创面治疗上有其优势,但目前还没有一个治疗效果的统一标准,随着中医辨证论治及临床评价标准的规范化,临床路径的统一实施,基础实验研究的广泛开展,肛瘘术后创面应用中药治疗的效果将进一步提高。

五、其他特殊治疗

1.纤维蛋白胶封闭治疗术纤维蛋白胶为纤维蛋白原、凝血酶和钙的复合物,其治疗肛瘘的原理是诱导瘘管内血栓形成,促进胶原纤维和健康组织的生长。术中正确识别内外口,彻底清除内口和管壁坏死组织后,用纤维蛋白胶粘堵内口,封闭瘘管而达到治疗目的。纤维蛋白胶封闭也是肛瘘早期治疗选择的一种简单保留括约肌的手术方式,特别是其失败后并不影响其他后续治疗。由于该术式操作简单、微创、患者痛苦小、疗程短、在国外得到广泛应用,但治愈率报道不一。

2.肛痰栓填塞术由美国率先提出研究,为治疗肛瘘的又一新方法。目前肛瘘栓取材有人工合成材料、天然生物衍生材料、复合材料。方法是先反复用生理盐水和过氧化氢溶液冲洗瘘管,然后将肛瘘栓放入至内口,并将其缝合固定在内口。此方法创伤小,可重复治疗,肛门功能不受影响。但国内外在治愈率报道上差异较大,并存在复发率高,适用范围窄等问题。

3.经括约肌瘘管结扎术（LIFT）该手术重点是沿括约肌间找到瘘管并切除,认真处理剩余痿管和坏死组织,闭合内口。年由泰国华裔学者RojanasakulA教授首先报道了全括约肌保留术式,括约肌间瘘管结扎术（ligationofintersphincteriefistula,LIFT）。经临床观察,治愈率为94.4%,无肛门功能受损。此手术也得到国内肛肠科医师的广泛